Bệnh viện Nhi Đồng I - TP HCM
TÓM TẮT
Nghiên cứu 24 trường hợp nhiễm Chlamydia pneumonia (C. pneumonia) ở trẻ em nhập viện khoa Nội tổng quát 1 bệnh viện Nhi đồng 1 từ ngày 15/8/2004 đến 15/10/2004, khảo sát về dịch tễ học và lâm sàng, chẩn đoán tác nhân dựa vào huyết thanh chẩn đoán định lượng kháng thể kháng C.pneumonia. Tuổi trung bình và độ lệch chuẩn của các trường hợp là 31,9 ± 15,4 tháng, khoảng trị từ 16 tháng đến 7 tuổi, tỉ lệ nhỏ hơn 3 tuổi là 83,3%. Ho là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất, kế tiếp là sốt, khò khè, sổ mũi, thở nhanh, thở co lõm. Các thể lâm sàng thường gặp là viêm phổi (54,2%), viêm phế quản (41,7%), viêm thanh khí phế quản (4,2%). Kết quả nghiên cứu này gợi ý lưu ý chẩn đoán nhiễm C.pneumonia ở trẻ em để điều trị thích hợp và cũng cần quan tâm đến tính chất lây lan trong gia đình của tác nhân này.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Chlamydia pneumonia (C. pneumonia) là tác nhân phổ biến gây bệnh nhiễm trùng hô hấp lây lan qua các giọt chất tiết bắn ra khi ho trong giai đoạn cấp của bệnh. Đây là tác nhân đáng chú ý trong các bệnh viêm phổi trong những năm gần đây với bệnh suất là 9 – 19% tại các nước châu Âu và Bắc Mỹ, tỉ lệ kháng thể dương tính tăng theo lứa tuổi: 10 -45% ở trẻ em và 60 – 70% ở người già (6). C. pneumonia là một loại vi khuẩn có kích thước rất nhỏ, không có vách tế bào, tăng trưởng chậm trong môi trường nuôi cấy và khó phân lập, có thể chẩn đoán dựa vào huyết thanh chẩn đoán. Nhiễm C.pneumonia có tiềm năng gây tử vong (9%) và quan trọng là diễn tiến kéo dài gây lây lan và biến chứng bệnh hô hấp mãn tính. Tại Việt nam chưa có nghiên cứu trên tác nhân này nên kinh nghiệm trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi còn hạn chế đối với bác sĩ nhi khoa. Về phía gia đình bệnh nhân thường âu lo vì diễn tiến kéo dài gây tốn kém trong điều trị mà trẻ không hết ho. Đề tài này nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng những trường hợp nhiễm C.pneumonia nhằm lưu ý các bác sĩ nhi khoa quan tâm hơn đến tác nhân này để bệnh được chẩn đoán và điều trị thích hợp.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Nghiên cứu được tiến hành từ ngày 15/8/2004 đến 15/10/2004 tại khoa Nội tổng quát 1, bệnh viện Nhi đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh.
Phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghĩên cứu gồm các trẻ nhỏ hơn hoặc bằng 15 tuổi thoả các điều kiện:
- Triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng hô hấp và hoặc X quang.
- Xét nghiệm anti C. pneumonia IgM dương tính
- Loại trừ những trường hợp kèm bệnh lý khác.
Các số liệu thu thập vào phiếu gồm các đặc điểm : tuổi, phái, các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng gồm công thức máu, VS, CRP, X quang ngực thẳng, xét nghiệm chẩn đoán C.pneumonia bằng kỹ thuật miễn dịch hấp phụ gắn men với kháng nguyên C. pneumonia thực hiện tại Trung tâm chẩn đoán y khoa Hoà hảo, kết quả X quang do các bác sĩ khoa X quang đọc.
Phân tích, xử lý thống kê tính giá trị trung vị tuổi, ngày bệnh, thời gian điều trị, tỉ lệ phần trăm các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
III. KẾT QUẢ
BẢNG 1: Đặc điểm bệnh nhi
| Đặc điểm | Số trường hợp (%) |
| Tuổi (tháng)* | 31,9 ± 15,4 tháng (16th – 7 tuổi) |
| Phái : nam / nữ | 17 / 7 (70,8 / 29,2) |
| Lý do nhập viện: Ho, sốt Ho kéo dài ( 20 ngày – 3 tháng) | 17 (70,8) 7 (29,2) |
| Ngày bệnh* | 13,1 ± 9,8 ngày (3 – 30ngày) |
* Số liệu trình bày là trung vị kèm độ lệch chuẩn và khoảng trị
Từ ngày 15/8/2004 đến 15/10/2004 có 24 trường hợp được đưa vào nghiên cứu, thường là trẻ trai với tỉ lệ nam / nữ là 2,4 /1, tuổi từ 16 tháng đến 7 tuổi. Nhập viện vì ho và sốt (70,8%) hoặc ho kéo dài (29,2%). Thời gian bệnh trung bình là13,1 ± 9,8 ngày.
BẢNG 2: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
| Đặc điểm lâm sàng | Số ca (%) | Đặc điểm cận lâm sàng | Số ca (%) |
| Ho | 24 (100) | BC tăng (>10.000) | 10 (41,7) |
| Sốt | 17 (70,8) | Thay đổi X quang: | |
| Khò khè | 10 (41,7) | Viêm phổi | 9 (37,5) |
| Sổ mũi | 8 (33,3) | Viêm phổi thùy | 4 (16,7) |
| Thở nhanh | 6 (25) | Viêm phế quản | 11 (45,8) |
| Thở co lõm | 6 (25) | | |
| Tím tái | 1 (4,2) | | |
| Khan tiếng | 1 (4,2) | | |
| Tiêu chảy | 3 (12,5) | | |
| Ran phế nang | 2 (8,3) | | |
| Ran phế quản | 8 (33,3) | | |
Dấu hiệu lâm sàng khời phát nổi bật là ho và sốt ( 100% và 70,8%), triệu chứng khác của đường hô hấp cũng có thể gặp như khò khè (41,7%), chảy mũi (33,3%). Khám lâm sàng có thể thấy niêm mạc đỏ, khám phổi thường không phát hiện gì lạ (58,4%). Một số trường hợp có ran phế quản (33,3%), ran phế nang (8,3%). 25% trường hợp thở nhanh, thở co lõm, 1 trường hợp có dấu hiệu khó thở, tím tái nghe được nhiều ran lan toả 2 bên. X quang phổi phát hiện biến chứng viêm phổi trong 54,2% các trường hợp gồm viêm phổi ( 37,5%), viêm phổi thùy (16,7%). Hình ảnh tổn thương trên X quang không đặc hiệu khi so sánh với viêm phổi do các nguyên nhân khác.
Trong khảo sát này đa số bệnh nhi được điều trị Erythromycin qua đường uống (91,7%), thời gian dùng thuốc thay đổi tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân, từ 2 đến 3 tuần. 6 trường hợp nặng, có dấu hiệu thở nhanh, thở co lõm, được cung cấp oxygen qua sonde mũi, 1 trường hợp suy hô hấp, tím tái, độ bão hoà oxy trong máu giảm, được hỗ trợ hô hấp bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua đường mũi sau đó là oxy phối hợp với kháng sinh khác đường toàn thân, thể khò khè (41,7%) được điều trị thuốc giãn phế quản. Tỉ lệ thành công là 100%, thời gian điều trị trung bình là 8,75 ± 3,5 ngày (từ 4 – 14 ngày)
IV. BÀN LUẬN
A. Đặc điểm lâm sàng và X quang:
Qua nghiên cứu 24 trường hợp bệnh nhiễm C.pneumonia, tuổi trung bình là 31,9 ± 15,4 tháng, chủ yếu nhỏ hơn 3 tuổi (83,3%), thường gặp ở trẻ trai hơn trẻ gái . Dạng bệnh có thể cấp tính (33,3%) bán cấp (54,2%), hoặc tái phát (12,5%). Ở trẻ em sốt và ho thường là triệu chứng khởi phát cũng là lý do khiến bệnh nhân nhập viện (70,8%). Triệu chứng ho nổi bật nhất (100%), ho liên tục, có thể gây ói sau đó. Ho kéo dài dai dẳng có thể là biểu hiện duy nhất của nhiễm C.pneumonia(29,2%) và mặc dù khám phổi có thể phát hiện các âm bất thường như ran phế nang (8,33%), ran phế quản (33,3%) hoặc không phát hiện được gì (58,4%), gợi ý chỉ định cho một xét nghiệm thăm dò bệnh đường hô hấp dưới là X quang phổi và các xét nghiệm tìm tác nhân.
Nghiên cứu cho thấy X quang phổi có lợi trong việc phân loại ban đầu các chẩn đoán và biến chứng đường hô hấp, giúp hướng dẫn điều trị theo kinh nghiệm và làm các xét nghiệm cận lâm sàng. Nếu phim phổi có tổn thương cần đánh giá thêm nguy cơ bội nhiễm. Các thể lâm sàng ghi nhận qua nghiên cứu này là từ nhiễm trùng đường hô hấp gồm viêm phổi (54,2%), viêm phế quản (41,7%), viêm thanh phế quản (4,2%). Những trường hợp viêm phổi trong đó viêm phổi nguyên phát do C. pneumonia chiếm tỉ lệ 20,8%, viêm phổi phối hợp với tác nhân Mycoplasma pneumonia chiếm 29,2% và 4,2% là viêm phổi bội nhiễm vi khuẩn. Biến chứng phổi khác là làm khởi phát cơn suyễn (4,2%). Các biến chứng ngoài phổi như viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc không gặp trong nghiên cứu này.
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh nhiễm C. pneumonia theo kinh điển là cấy bệnh phẩm từ dịch màng phổi, đàm, dịch mũi họng. Tuy nhiên do những khó khăn về mặt phương pháp của việc cấy vi khuẩn C. pneumonia đã dẫn đến sự phát triển các xét nghiệm không cần cấy. Và gần đây là các xét nghiệm khuyếch đại acid nucleic phát hiện C.pneumonia trong đàm nhưng hạn chế ở trẻ em do trẻ không ho khạc nên không lấy được đàm và thường bị ngoại nhiễm bởi những tác nhân khác. Do vậy trong điều kiện xét nghiệm hiện nay có thể chỉ định huyết thanh chẩn đoán giúp xác định tác nhân.
B. Chẩn đoán nhiễm C.pneumonia chưa được chú ý ở Việt nam:
Nguyên nhân đầu tiên là triệu chứng bệnh không đặc hiệu. Khởi phát bệnh từ từ, sốt nhẹ, ho, tương tự nhiễm trùng hô hấp do cảm lạnh, do các siêu vi hô hấp , làm cho nhân viên y tế chủ quan cho là bệnh không quan trọng. Tuy nhiên qua nghiên cứu cho thấy bệnh thường kéo dài nhiều ngày có thể diễn tiến nặng (25%) hoặc trong bệnh cảnh suy hô hấp thiếu oxy đòi hòi điều trị tích cực và theo dõi cẩn thận. Vấn đề thứ hai tạo điều kiện cho việc bỏ sót bệnh là các xét nghiệm khẳng định tác nhân cho đến thời điểm hiện nay vẫn chưa thực hiện được rộng rãi tại các cơ sở y tế . Do vậy tác nhân gây bệnh không điển hình này đã không được nhận dạng.
Kết quả nghiên cứu ghi nhận không có mối tương quan giữa độ nặng lâm sàng và tổn thương X quang, một vấn đề khác là hình ảnh học không thể phân biệt giữa viêm phổi do C. pneumonia và những tác nhân khác. Do đó trong những trường hợp bệnh sử gợi ý và tổn thương X quang không phù hợp lâm sàng có thể chỉ định huyết thanh chẩn đoán để định bệnh (1,2,4,5) .
C. Chính vì những khó khăn trong xét nghiệm:
Hiện nay y văn khuyến cáo những trường hợp lâm sàng gợi y ù việc chủ động dùng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị bệnh nhiễm C.pneumonia dựa trên kết hợp lâm sàng, bệnh sử và dịch tễ học hoặc kèm với kết quả không đáp ứng với kháng sinh b - lactam(4,5,11,14) . Nếu đợi đến có kết quả xét nghiệm để chẩn đoán chính xác mới quyết định điều trị thì thời gian bệnh kéo dài sẽ dẫn đến nguy cơ biến chứng nặng, bệnh kéo dài và tăng tỉ lệ lây lan.
D. Chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm:
C.pneumonia đề kháng với tất cả kháng sinh can thiệp vào quá trình tổng hợp vách tế bào như b lactam. C.pneumonia nhạy cảm với kháng sinh họ macrolides trong đó erythromycin được lựa chọn kinh điển. So sánh giữa erythromycin và các macrolides thế hệ mới khác cho thấy hiệu quả tương đương do có nồng độ ức chế tối thiểu như nhau nhưng lợi ích ghi nhận được đối với các macrolides mới là có ít tác dụng ngoại ý hơn và thời gian điều trị ngắn hơn giúp nhân viên y tế dễ dàng theo dõi sự tuân thủ điều trị. Trong nghiên cứu này đa số trường hợp được điều trị erythromycin (91,7%), chỉ có 1 trường hợp có tác dụng ngoại ý là tiêu chảy và giảm nhanh sau khi ngừng thuốc. Kết quả điều trị tốt chiếm 100%. Những thuốc macrolides dạng tiêm mạch hiện chưa có mặt trên thị trường.
E. Phòng ngừa:
Vì C.pneumonia có khả năng gây tái phát và lây lan nên lưu ý chẩn đoán và điều trị những người trong gia đình khi nghi ngờ để tránh tái nhiễm. Đặc biệt trẻ em là đối tượng dễ phơi nhiễm và lây lan trong gia đình do chưa có ý thức vệ sinh, sự tiếp xúc gần gũi với các anh chị em và nhu cầu cần được cha mẹ quan tâm của trẻ. Trong nghiên cứu này có 16,7% trường hợp có người trong gia đình được chẩn đoán xác định nhiễm C.pneumonia và được điều trị đồng thời. Phòng ngừa bệnh nhiễm C.pneumonia đạt thành công khi giáo dục sức khỏe về nguồn căn giúp cơ sở y tế xử trí thích hợp sớm để đạt hiệu quả toàn diện và tránh lây lan.
V. KẾT LUẬN
Nhiễm C.pneumonia gây bệnh cảnh lâm sàng đa dạng với nhiều mức độ nặng nhẹ khác nhau. Ngoài ra còn có thể biểu hiện ở nhiều dạng cấp tính, mạn tính, thứ phát hoặc biểu hiện ngoài phổi. Cũng do tính chất lây nhiễm còn đi kèm với tính không nhạy cảm với kháng sinh phổ biến thuộc họ b lactam nên cần lưu ý chẩn đoán để thiết lập phương thức điều trị thích hợp hiệu quả trên bệnh. Các thuốc kháng sinh macrolides cần được bổ sung dạng tiêm mạch cho phòng hồi sức và cần có các nghiên cứu tác nhân có ý nghĩa để giúp bác sĩ lâm sàng quyết định điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dennis, Chlamydia pneumonitis, Rudolph’s pediatrics 20th E,2000, p.1654 -1655.
2. George Peter, Pneumonia, Current pediatric therapy, 1999, p. 31 – 35.
3. Kenneth Mc Intosh, MD, Community acquired pneumonia in children, N Eng J Med. Vol 346, No 6, 2002, p.429 – 437.
4. Magaret R. Hammerschlag. Chlamydia infections, Current pediatric therapy, 1999, p. 151 – 152.
5. Magaret R. Hammerschlag. Chlamydia trachomatis and Chlamydia pneumonia infections, Texbook of pediatrics, p. 978 – 988.
6. Magaret R. Hammerschlag, Chlamydia pneumonia, Texbook of pediatric infectious diseases, 1998, p. 2227 – 2238.
7. Moses Grossman, Chlamydia infections, Rudolph’s pediatrics 20th E,2000
8. Nicola Principi, Role of Mycoplasma pneumonia &Chlamydia pneumoniae in children with community acquired lower respiratory tract infectious diseases 2001; 32: 1281 – 1289.
9. Nicola Principi, Emerging role of Mycoplasma pneumonia & Chlamydia pneumoniae in paediatric respiratory tract infections, Lancet infectious vol 1 No 5 , 2001.
10. Paul Andersen, pathogenesis of lower respiratory tract infections due to Chlamydia, Mycoplasma, Legionna & virus, Thorax 1998, 53 ; 302 – 307.
11. Patricia S. Chase, Pneumonia, Pediatric emergency medicine 1998, p. 280 – 290.
12. Pechère J.C., Atypical pneumonia, community acquired pneumonia in children. Cambridge medical publication 1995, p.55 – 61.
13.Yuji oba, MD. Chlamydia pneumonia, Thorax 2004.
14. Working group. Antimicrobial use in lower respiratory tract infections. Guideline on antimicrobial use in primary health care clinics , p. 23 – 31
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét