Tăng huyết áp

TS.BS. Trương Quang Bình 1. Tăng HA là một bệnh phổ biến: Tại Hoa Kỳ: 50 triệu người tăng HA. Các nước phát triển: 20-25%, các nước đang phát triẻn: 11-15%. Toàn thế giới: 1 tỷ người tăng HA 2. Tăng HA là bệnh trầm trọng: * 7,1 triệu người tử vong/năm = 20.000 người/ngày = 50 tai nạn máy bay/ngày. * Biến chứng trầm trọng: TBMMN, suy tim, suy thận, TMCT... * Ảnh hưởng chất lượng cuộc sống cá nhân, gia đình, xã hội. 3. Tăng HA: dễ chẩn đoán nhưng khó kiểm soát: Tỷ lệ ý thức bệnh, có điều trị và kiểm soát được tăng HA Năm 76 -  80 88 – 91 91 – 94 99 – 2000 Ý thức 51% 73 68 70 Điều trị 31 55 54 59 Kiểm soát 10 29 27 34 Vì vậy: tăng HA là vấn đề quan trọng: * Giảm năng suất lao động. * Giảm chất lượng cuộc sống của cộng đồng. * Tiêu tốn tài sản của cộng đồng. 4. Nguyên nhân nào gây ra THA ? * 90 – 95% là vô căn, còn gọi là tăng HA tiên phát. * Chỉ có 5 – 10% là có nguyên nhân: bệnh thận mạn tính, hẹp eo ĐM chủ, hội chứng Cushing, do thuốc hoặc liên quan đến thuốc, bệnh tắc nghẽn đường niệu, u tủy thượng thận, tăng aldosterone nguyên phát, tăng HA do mạch máu thận, khó thở khi ngủ, bệnh tuyến giáp hay cận giáp. * Giả thuyết về tăng HA vô căn: Ăn nhiều muối, giảm lượng cầu thận, Stress, thay đổi về gene, béo phì, yếu tố nội mạc nich máu. 5. Bệnh nhân tăng HA có những triệu chứng gì ? * Đa số bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng. * Một số có TC nhức đầu, mặt phừng đỏ, mây mù trước mắt, tê tay nhất thời, ruồi bay trước mắt, tiểu đêm. * Đôi khi phát hiện tăng HA qua một tai biến nào đó :”Tên giết người thầm lặng”. * Khám: Có thể không có TC nào cả, đôi khi có âm thổi tâm thu nhẹ ở đáy tim, có T4, có thể thấy TC của tổn thương cơ quan đích. 6. Phân loại HA dành cho người lớn Phân loại HA HA max HA min Bình thường < 120 và < 80 Tiền tăng HA 120 – 139 hoặc 80 – 89 Tăng HA I 140 – 159 hoặc 90 – 99 Tăng HA II > 160 hoặc > 100 7. Dụng cụ đo HA: Máy đo HA thủy ngân: chính xác nhất, gây ô nhiễm môi trường nếu dò rỉ ra ngoài. Máy đo HA đồng hồ. Máy đo HA điện tử. Máy đo HA lưu động. Nếu dùng 3 loại máy đo HA sau thì phải hiệu chỉnh thường xuyên. 8. Nhận định về tình trạng tăng HA: Tăng HA tâm thu, tăng HA tâm trương, Tăng HA cơn, Cơn tăng HA, Tăng HA cấp cứu, Tăng HA khẩn cấp. 9. Tổn thương cơ quan đích hay là biến chứng của THA * Tim: Dày thất trái, Suy tim trái, Bệnh ĐM vành: NMCT, thiếu máu cơ tim Phát hiện bằng khám lâm sàng, ECG, Siêu âm tim. * Thận: Tiểu đạm, ngay cả tiểu đạm vi thể, Suy thận mạn.           Khảo sát bằng Creatinine trong máu, định lượng đạm/nước tiểu * Mắt: Tổn thương đáy mắt được biểu hiện 4 giai đoạn khi soi đáy mắt. * Tổn thương não: Tai biến mạch máu não. Cơn thoáng thiếu máu não, Sa sút trí tuệ. 10. Nhận định các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm: Yếu tố chính: Tăng HA, Tuổi (nam > 55, nữ > 65), Đái tháo đường, Tăng LDL-C hoặc giảm HDL-C, GFG < 60 ml/phút. Tiền sử gia đình bị bệnh ĐM vành sớm, Albumin niệu vi thể, Béo phì, Thiếu vận động thể lực, Hút thuốc lá. 11. Tìm nguyên nhân Chú ý các bệnh nhân có: - Tuổi, bệnh sử, khám thực thể, mức độ tăng HA hay các XN gợi ý nguyên nhân tăng HA: HA đáp ứng kèm với thuốc điều trị, HA tăng lại không rõ NN sau khi đã được khống chế tốt, Khởi phát tăng HA đột ngột. Ví dụ: tăng HA do hẹp eo ĐM chủ. * HA chi dưới thấp hơn HA chi trên. Thân hình bên trên phát triển hơn bên dưới, Âm thổi ởvùng lưng, dấu khuyết xương sườn trên phim X quang ngực. * XN: SA, Chụp ĐM chủ có cản quang. 12. Điều trị: Nguyên tắc điều trị: Điều trị không bằng thuốc, điều trị bằng thuốc, điều trị lâu dài, mỗi ngày. * Mục tiêu điều trị: Mục tiêu tối ưu: giảm tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong do tim mạch và do thận. Điều trị đưa HA xuống < 149\0/90 mmHg sẽ làm giảm biến chứng tim mạch. Ở bệnh nhân ĐTĐ thì mục tiêu là đưa HA < 130/90 mmHg. Lợi ích của điều trị Điều trị hạ áp đến mức < 149/90 sẽ làm giảm đột quỵ 35 – 40%, giảm suy tim 50% và giảm NMCT 20 – 25%. Điều trị hạ áp cho BN đã có tổn thương cơ quan đích thì sẽ ngăn ngừa được 1 case  tử vong trong số mỗi 9 người được điều trị. Áp dụng điều trị Tăng HA kháng trị: * Định nghĩa: không đạt được mục tiêu ĐT khi đã dùng đủ liều của 3 thuốc (phối hợp, kể cả lợi tiểu) hạ áp. * Nguyên nhân: Đo HA không đúng, Tăng thể tích máu quá mức, nguyên nhân do thuốc, béo phì, uống nhiều rượu, không tuân thủ điều trị. Liều không thích hợp, Kết hợp thuốc không đúng, dùng thuốc kháng viêm non-steroides, Cocaine, amphetamine, thuốc đồng giao cảm, thuốc ngừa thai, hormone steroides thượng thận. Tăng HA cấp cứu Tăng trị số HA rất cao, Có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích, cần phải hạ áp 25% trong vòng vài phút đến 1 giờ. Tăng HA khẩn cấp: Trị số HA tăng cao, Có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích, Hạ áp 25% trong vòng vài giờ. Kết luận: Là một vấn đề quan trọng cho sức khỏe cộng đồng. Chẩn đoán xác định dễ, nhưng việc đầu tư sức lực nhiều là trong việc đánh giá, tìm nguyên nhân và nhất là kiểm soát được trị số HA. Có rất nhiều loại thuốc hạ ấp, cần nắm vững các đặc điểm của từng loại thuốc để có thể phối hợp điều trị tốt. Kiếm soát tốt một trường hợp tăng HA đòi hỏi phải có cả khoa học và nghệ thuật uy tín, giao tiếp, chân thành, nếu hiểu biết bệnh nhân và hoàn cảnh bệnh nhân, chọn thuốc, liều thuốc, phối hợp thuốc. * Điều trị gồm có 2 phần chính: Điều trị không bằng thuốc, Điều trị bằng thuốc. Điều trị không bằng thuốc lúc nào cũng phải được sử dụng. Điều trị không bằng thuốc: * Ở những người thừa cân: giảm 4,5 kg sẽ làm giảm HA hoặc ngăn ngừa tăng HA. * Giàu trái cây, rau quả, sản phẩm bơ sữa ít chất béo, giảm cholesterol và mỡ (nhất là mở bảo hòa) giàu Kali và Calci. * Vận động thể lực: - Đi bộ nhanh ít nhất 30 phút mỗi ngày trong hấu hết các ngày trong tuần. - Nếu chưa có tổn thương cơ quan đích và khi HA đã được khống chế thì có thể tham gia các môn thể thao thi đấu được. * Nhất thiết phải khuyên bệnh nhân ngừng thuốc lá. * Rượu ethanol 30 ml/ngày. Bia 360 ml/ngày. Rượu vang: 150 ml (không dồn vào cuối tuần rồi uống luôn 1 lần). Điều trị bằng thuốc Hiện tại có rất nhiều loai thuốc hạ áp: Thuốc lợi tiểu, Thuốc chẹn Bêta, Thuốc ức chế men chuyển, Thuốc ức chế thụthể Angiotensin II, Thuốc chẹn kênh calci, Thuốc chẹn bêta 1, Thuốc ức chế giao cảm trung ương, Thuốc giãn mạch trực tiếp. * Thuốc lợi tiểu Chlorothiazide,Amiloride,Chlorthalidone,Triamterene, Hydrochlorothiazide, Spironolactone, Indapamide, Metalazone, Bumetanide, Furosemide. * Thuốc ức chế bêta Atenolol (Tenormine), Acebutolot (Sectral), Betaxolot, Penbutalot, Bisoprolot (Concor),Pindolol, Metoprolot (Betaloc, Nadolol, Propranolol (Inderal, Avlocardyl), Timolot. * Thuốc ức chế men chuyển Benazepril (Lotensine), Moexipril, Captopril (Lopril), Perindopril (Coversyl), Enalapril (Renitec, Vasotec, Cerebril, Quinapril (Accupril),Fosinipril (Fozitec). Ramipril (Altace, Lisinopril, Trandolapril. * Thuốc ức chế thụ thể angiotensine Cadesartan (Atacand), Eprosartan (Teveten), Irbesartan (Avapro, Aprovel), Losartan (Cozaar), Olmesartan (Benicar, Telmisartan (Micardis), Valsartan (Diovan). * Các loại thuốc ức chế giao cảm trung ương: Methyldopa, Clonidine. * Các loại thuốc ức chế thụ thể Alpha 1 : Prazosine (Minipress), Terazosine (Hytrin), Doxazosine (CCardura). * Thuốc ức chế calci Amlodipine )Amlor, Norvase, Amtas, Stamlo...), Felodiphine (Plendil), Isradipine Nicardipine, Nisoldiphine, Nifedipine (Adalat), Diltiazem phóng thích chậm, Verapamil phóng thích trung bình, Verapamil tác dụng dài.