ThS. BS. Trương Trọng Hoàng
Trung tâm Truyền thông-Giáo dục Sức khỏe TP.HCM
I. Y HỌC CHỨNG CỨ
Y học chứng cứ (YHCC), tiếng Anh là Evidence based medicine (EBM), là một khái niệm được đề cập lần đầu tiên năm 1972 bởi Giáo sư Archie Cochrane trong quyển sách của ông“Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services”. Theo Nhóm Làm việc về Y học Chứng cứ, Viện Đại học Illinois, Mỹ thì YHCC là một cách tiếp cận trong thực hành y khoa trong đó người thầy thuốc lâm sàng quan tâm đến những chứng cứ hỗ trợ cho việc thực hành lâm sàng và giá trị của những chứng cứ đó.
Y học được mệnh danh là một khoa học tức là dựa trên những chứng cứ vậy thì tại sao lại có y học chứng cứ? Thật sự thì dù là một khoa học, việc thực hành y học không bao giờ mang tính hệ thống và nhất quán một cách tuyệt đối khi mà việc chẩn đoán, tiên lượng và điều trị chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố từ tâm lý đến văn hóa, kinh tế, xã hội. Thầy thuốc không phải là một cái máy mà là một con người, cũng có lúc mệt mỏi, căng thẳng hoặc buồn bực, giận hờn... Ngoài ra người thầy thuốc còn chịu ảnh hưởng bởi thái độ, cách xử sự của bệnh nhân. Về những yếu tố văn hóa, ngoài những tập quán, chuẩn mục, giá trị thuộc về văn hóa địa phương, người ta còn đề cập sự ảnh hưởng của trường phái, của ý kiến của những người có uy tín hoặc ở vị trí cao tại cơ sở thực hành v.v… Những yếu tố kinh tế, xã hội cũng ảnh hưởng đến thực hành của người thầy thuốc chẳng hạn như cơ sở vật chất, điều kiện, quy định làm việc, tình trạng kinh tế của bệnh nhân, của bản thân thầy thuốc v.v… Nói một cách khác, cùng tiếp thu một thông tin y học giống nhau nhưng 2 người thầy thuốc ở 2 nơi khác nhau, ví dụ một ở New York và một ở TP. Hồ Chí Minh, sẽ không chắc có một thực hành giống nhau. Theo tài liệu của website www.ebandolier.com, các tác giả ở đấy phân biệt 2 bước của một tiến trình ứng dụng thông tin vào thực tế như sau:
Từ đó ta thấy không phải có thông tin y học là có kiến thức và không phải có kiến thức là có sự khôn ngoan mà phải đòi hỏi có sự gia công và vận dụng. Đây cũng chính là nội dung của tiếp cận y học chứng cứ. Cũng theo Nhóm Làm việc về YHCC nói trên, có thể chia tiến trình áp dụng cách tiếp cận YHCC trong thực hành lâm sàng làm 5 bước:
1. Chuyển các nhu cầu thông tin thành các câu hỏi cô đọng
2. Tìm kiếm (một cách hiệu quả) các chứng cứ để trả lời cho các câu hỏi này
3. Đánh giá một cách đầy đủ về tính giá trị và hữu dụng của chứng cứ tìm được
4. Áp dụng các kết quả tìm kiếm trên vào thực hành lâm sàng
5. Đánh giá hiệu quả của chứng cứ trong thực hành lâm sàng.
Nói một cách khác làm việc theo cách tiếp cận y học chứng cứ chính là một tiến trình học tập dựa trên vấn đề, không phải chỉ diễn ra ở một giai đoạn nào mà liên tục suốt đời người
II. CÁC DẠNG THÔNG TIN Y HỌC PHỤC VỤ TIẾP CẬN Y HỌC CHỨNG CỨ
Để phục vụ cho tiếp cận YHCC, các nhà khoa học đã quan tâm hơn đến cách viết bài báo y học trên các tạp chí. Nguyên tắc chung đó là thông tin phải được trình bày một cách hệ thống và được chứng minh đầy đủ qua các công cụ nghiên cứu khoa học. Đặc biệt một bài công bố kết quả nghiên cứu hiện nay thường được giới thiệu và kêu gọi nhiều người nhận xét, đánh giá, nhờ đó có thể phân định ra được đâu là những thông tin đáng tin cậy.
Thông tin y học phục vụ tiếp cận YHCC được chia làm 2 dạng chính:
- Tài liệu Nguyên thủy (Primary Literature): là những bài báo cáo nghiên cứu
- Tài liệu Thứ cấp/Đã chọn lọc/Tổng hợp (Secondary/Filtered/Synthesized Literature): là những bài tổng quan, có phê bình, có chọn lọc.
Dạng tài liệu thứ cấp là dạng thông tin y học được xem là kết quả đặc thù của YHCC như nguyên tắc đã được đề cập ở trên.
A. Tài liệu Nguyên thủy:
Tùy theo vấn đề truy tìm mà ta chọn những dạng bài báo của các hình thức nghiên cứu tương ứng. Bảng sau trình bày các loại nghiên cứu có giá trị nhất.
Loại vấn đế | Loại nghiên cứu |
Điều trị | - Mù đôi (Double-Blind) - Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (Randomized Controlled Trial) |
Chẩn đoán | - Thử nghiệm có kiểm soát (Controlled Trial) |
Tiên lượng | - Nghiên cứu đoàn hệ (Cohort Studies) - Kiểm soát trường hợp (Case Control), - Chuỗi trường hợp (Case Series) |
Bệnh căn | - Nghiên cứu đoàn hệ |
Phòng ngừa | - Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát - Nghiên cứu đoàn hệ |
Cải thiện chất lượng | - Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát |
B. Tài liệu Thứ cấp/Đã chọn lọc/Tổng hợp:
Một số dạng tài liệu thứ cấp được phổ biến ngày càng nhiều như sau, có nêu rõ đặc điểm của từng loại.
Dạng tài liệu | Mô tả/Định nghĩa |
Tổng quan hệ thống (Systematic Reviews) | - Khác với các bài viết tổng quan truyền thống ở chỗ các kết luận dựa vào chứng cứ khoa học hơn là những nhận định cá nhân - Bắt đầu bằng một câu hỏi về một vấn đề được đặt ra một cách rõ ràng - Dùng các phương pháp chặt chẽ để nhận diện, đánh giá và tổng hợp các nghiên cứu liên quan - Trình bày kết quả đánh giá của mỗi nghiên cứu trước khi tổng hợp kết quả - Bao gồm phần mô tả về cách thức các nguồn dữ liệu được thu thập. |
Tổng phân tích (Meta analysis) | - Sử dụng kỹ thuật thống kê và nghiên cứu khoa học chuyên biệt để nối kết các dữ liệu định lượng (của các nghiên cứu khác nhau). Có thể xem là một dạng Tổng quan hệ thống. |
Hướng dẫn thực hành dựa trên chứng cứ (Evidence based practice guidelines) | - Thu thập, đánh giá, kết hợp các chứng cứ một cách hệ thống - Các tuyên bố được thiết kế với mục đích giúp cho các quyết định của thầy thuốc thực hành và bệnh nhân - Được xây dựng bởi các nhóm chuyên gia, các tổ chức chính phủ - Có tóm tắt được viết với cấu trúc xác định bao gồm: mục tiêu, kết quả, chứng cứ, giá trị, lợi ích, tác hại, phí tổn, khuyến cáo, đánh giá giá trị kể cả tên của các nhà tài trợ. |
Những chủ đề đã được đánh giá nghiêm túc (Critically appraised topics (CATs)) | - Các tạp chí đã lượt qua y văn về những nghiên cứu phù hợp với thực hành lâm sàng - Có đánh giá nghiêm túc các nghiên cứu - Cung cấp các nhận xét về ưu điểm của nghiên cứu và giá trị lâm sàng - Ở dạng một trang |
Phân tích quyết định (Decision analyses) | - Những nghiên cứu đã phân tích các quyết định đã gặp đối với những bệnh nhân cụ thể, về chính sách lâm sàng hoặc chính sách chăm sóc sức khỏe toàn cầu - Ứng dụng những phương pháp định lượng và rõ ràng để phân tích các quyết định trong những điều kiện không rõ ràng - Làm rõ những nguy cơ và lợi ích của một quyết định - Bao gồm một cây quyết định |
III. TÌM KIẾM THÔNG TIN Y HỌC PHỤC VỤ TIẾP CẬN Y HỌC CHỨNG CỨ
Để tìm kiếm các chứng cứ, trước đây khi chưa có internet, việc tham khảo các tạp chí y khoa về một vấn đề cụ thể nào đó là hoàn toàn không dễ dàng nhất là ở những nước nghèo với điều kiện sách, báo, tạp chí còn thiếu thốn. Hơn nữa với số lượng tạp chí y học trên thế giới vào khoảng 30.000 với hàng triệu bài viết hàng năm thì việc tìm kiếm thủ công những chứng cứ cũng là một việc rất mất thời gian mà theo một tác giả ví von đó là một việc đáng được nêu gương “anh hùng”. Tuy nhiên, ngày nay với khả năng lưu trữ trên máy tính và khả năng liên kết, tìm kiếm của internet hiện nay thì việc tìm kiếm chứng cứ cho các vấn đề y học cụ thể đã trở nên dễ dàng hơn bao giờ hết. Hơn thế nữa, việc ngày càng có nhiều những Tổ chức cung cấp khả năng tìm kiếm miễn phí và nhiều Tạp chí đã cho truy cập thông tin miễn phí đã giúp cho những thầy thuốc lâm sàng, nhất là ở những nước nghèo, có điều kiện tiếp cận với thông tin nghiên cứu y học cập nhật và có giá trị.
IV. CÁC WEBSITE HỖ TRỢ TÌM KIẾM CHỨNG CỨ
A. Các động cơ truy tìm (Search Engines):
Đây là những websites cho ta khả năng tìm kiếm trên các cơ sở dữ liệu chuyên biệt khác nhau. Có nhiều websites dạng này trong lĩnh vực y học với cách thao tác ngày càng đơn giản.
+ Website HighWire Press:
Địa chỉ: http://highwire.stanford.edu
- HighWire Press cung cấp công cụ tìm kiếm tương đối dễ dùng, đặc biệt nó phục vụ cho tiếp cận YHCC khi nó cho phép ta chọn giữa đi tìm trong các bài báo khoa học nói chung và chỉ tìm trong các bài tổng quan.
- Kết quả tìm kiếm của nó, nếu là tài liệu có trong thư viện của HighWire Press thì tải được bài toàn văn. (Thư viện của HighWire Press được giới thiệu trên trang web của nó là thư viện chứa các bài báo khoa học toàn văn miễn phí lớn nhất Trái đất. Tính đến 04/01/2005, nơi đây chứa đến 819.165 bài toàn văn và 2.069.412 bài báo nói chung.)
- Có tùy chọn truy tìm chỉ trên một số tạp chí ưa thích và tùy chọn tìm kiếm trên cả Medline.
+ Website Pubmed
Địa chỉ: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
Đây là website kinh điển cung cấp khả năng tìm kiếm trên Medline và nhiều cơ sở dữ liệu khác. Nó có liên kết với thư viện Pubmed Central lưu trữ các bài báo toàn văn miễn phí. Khả năng tìm kiếm rất mạnh với tùy chọn dạng bài báo cáo phục vụ cho y học chứng cứ không phải chỉ với những từ khóa phức tạp mà gần đây còn qua trang truy tìm thông tin đơn giản hóa (PubMed Clinical Queries).
B. Websites các tạp chí y học:
Ngoài các động cơ truy tìm ta còn có thể vào các website của các tạp chí y học để tìm. Ở đây không thể không nhắc đến website BMJ journals (http://bmjjournals.com) là một tập hợp rất nhiều websites con các tạp chí cung cấp bài viết toàn văn miễn phí.
Đặc biệt trong bộ tạp chí BMJ có riêng một tạp chí tên là Y học chứng cứ (“Evidence based Medicine”), là một tạp chí chuyên tập hợp các nghiên cứu mới tốt nhất liên quan trực tiếp đến thực hành y khoa.
Khi tìm đến bài toàn văn, ta sẽ có thêm những tùy chọn để đọc các bài nhận xét, đánh giá về bài toàn văn đã tìm thấy.
C. Một số website cung cấp sách điện tử (SĐT) y khoa miễn phí:
Trên internet có rất nhiều websites cung cấp SĐT y khoa, hầu hết là ta phải mua. Một số website cung cấp SĐT y khoa miễn phí (không kể các websites tạp chí y học cho tải miễn phí các bài viết y học toàn văn). Tuy nhiên cũng có một số websites cho tải về miễn phí SĐT y khoa chẳng hạn như:
Cho tải miễn phí nhiều sách y khoa dạng iSilo và phần mềm về sức khỏe.
Cho tải miễn phí rất nhiều sách y khoa dạng iSilo.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét