TS. BS. Nguyễn Hoài Nam Đại học Y Dược TP. HCM Ngày nọ ông Phạm Văn B., bỗng thấy đau nhiều ở bụng, hai chân lạnh và hơi tím, bệnh nhân (BN) mệt nhiều và được đưa vào bệnh viện khám. Người đầu tiên khám cho BN là một bác sĩ trẻ mới ra trường hai năm, anh phát hiện BN có cao huyết áp, vùng bụng dưới có một khối u căng và đập theo nhịp mạch. Một bác sĩ có kinh nghiệm hơn được mời đến, sau một loạt các xét nghiệm cận lâm sàng thông thường và với sự trợ giúp của siêu âm Doppler màu mạch máu, BN được chẩn đoán phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) dưới thận dọa vỡ và chuyển len khoa chúng tôi ngay trong ngày hôm đó phẫu thuật cắt bỏ túi phình, ghép mạch máu bằng ống ghép nhân tạo Dacron và BN đã được cứu sống trong niềm vui của gia đình. Một trường hợp khác cũng rất đặc biệt. BN Trần Thị H. 76 tuổi quê ở Long An, được káhm ở khoa tiêu hóa vì ăn khó tiêu và hay đau bụng vùng hạ vị. Theo người nhà BN kể lại triệu chứng này đã có khoảng 3 năm nay, mỗi khi đau nhiều thường thấy vùng bụng dưới của BN nổi lên một khối u và đập rất mạnh, BN có tiền sử cao huyết áp đã 10 năm nay có điều trị nhưng không được theo dõi thường xuyên. BN được theo dõi tạ khoa tiêu hóa 10 ngày sau đó chuyển lên khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch với chẩn đoán phình động mạch chủ bụng đoạn dưới thận đường kính túi phình đo được qua kết quả của chụp mạch máu cắt lớp với vi tính là 60mm và đã có dấu hiệu dọa vỡ ra phía sau phúc mạc. Bệnh phình động mạch chủ bụng Phần lớn các tác giả nghiên cứu về lịch sử y học đều đồng ý rằng: lịch sử của bệnh lý PĐMCB gắn liền với những tiến bộ của ngành phẫu thuật mạch máu. Ngay từ thế kỷ thứ 16 đã có những mô tả đầu tiên về bệnh lý này bởi nhà giải phẫu học Vesalius. Nhưng trong suốt thời gian dài nhiều thế kỷ trôi qua, các thầy thuốc vẫn cho rằng không thể điều trị đượxc và BN hầu hết đều tử vong do biến chứng vỡ hoặc tắc mạch. Những cố gắng ban đầu chỉ nhằm thắt túi PĐMCB được thực hiện bởi Rudolph Matas vào năm 1923. Tới năm 1949 bác sĩ Nissen ở Mỹ đã cùng chất Cellophane bao bọc xung quanh cũng vỡ và ông bị tử vong sau khi từ chối mổ. Mốc quan trọng nhất trong lịch sử điều trị bệnh PĐMCB là ngày 29/3/1951 tại BV. Bourssaire – Paris. BS. Charles Dubost đã tiến hành ca mổ đầu tiên cắt bỏ toàn bộ túi phình và ghép động mạch chủ bụng bằng một mảnh ghép đồng loại lấy từ tử thi. Trong khoảng thời gian ngắn gần một năm sau đó các nhà phẫu thuật người Mỹ như Michael DeBakey, Emerich Szilagyi, Julian… cũng có những đột phá quan trọng trong lĩnh vực này. Năm 1952 đã bắt đầu xuất hiện những ống ghép động mạch bằng Vinyon. Năm 1954 đã có những trường hợp đầu tiên được cắt bỏ toàn bộ túi phình và ghép bằng ống ghép nhân tạo thành công và từ đó đến nay đã có hàng triệu người trên thế giới bị PĐMCB và đã được cứu sống bằng phẫu thuật. Tại Việt Nam, trước năm 1975 đã có một số trường hợp PĐMCB đã được mổ tại các trung tâm lớn về ngoại khoa như BV. Việt Đức, BV. Chợ Rẫy, BV. Bình Dân… Từ năm 1990 đến nay phẫu thuật điều trị BN PĐMCB đã phát triển thành phẫu thuật thường quy hàng ngày trong mổ chương trình và cấp cứu tại các bệnh viện trên và đã lan rộng ra một số các bệnh viện như BV. Thống Nhất, BV. Nhân dân Gia Định… Khi nào gọi là PĐMCB Theo hiệp hội phẫu thuật mạch máu Quốc gia Mỹ, động mạch được gọi là phình khi đường kính động mạch đo được qua chụp động mạch cắt lớp bằng điện toán phải lớn hơn đoạn động mạch bình thường chỗ bên trên 1,5 lần. Ở Việt Nam, đường kính trung bình của động mạch chủ bụng là 1,9cm ở phụ nữ và 2,2cm ở đàn ông. Động mạch chủ được gọi là phình khi đường kính trên 3cm, tới 4cm là phình rõ và trên 5cm là phình lớn có chỉ định mổ nếu không sẽ bị vỡ đột ngột và tử vong. Tần suất mắc bệnh trong dân chúng Một nghiên cứu ở Mỹ có thấy rằng: ở độ tuổi từ 60 trở lên có ít nhất 5% số người bị PĐMCB. Hàng năm có khoảng 15.000 người vì PĐMCB, đứng hàng thứ 10 về các nguyên nhân gây tử vong ở nam giới trên 55 tuổi. Tần suất mắc bệnh khác nhau ở nam và nữ, bình thường có khoảng 4 BN là nam trong khi chỉ có một BN nữ. Tỷ lệ mắc bệnh trong dân chúng tăng dần theo tuổi thọ, càng lớn tuổi tỷ lệ nguy cơ mắc bệnh càng cao. Điều này cho thấy với tốc độ gia tăng của tuổi thọ con người từ 40 – 50 tuổi đầu thế kỷ 20 – 70 – 80 tuổi cuối thế kỷ này, số người mắc bệnh PĐMCB càng gia tăng vào những năm tối của thiên niên kỷ thứ 3. Những nghiên cứu mới nhất trong thời gian gần đây còn cho thấy số BN bị PĐMCB cao gấp 8 lần ở nhóm hút thuốc lá so với nhóm không hút thuốc. Trong số PĐMCB, có đến 40% BN bị cao huyết áp và nguyên nhân do xơ vữa động mạch chiếm 95%. Một số khác nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là: nhiễm trùng mạch máu, bóc tách động mạch chủ mạn, bệnh tự miễn Takayasu, giang mai, nấm, chấn thương hoặc bẩm sinh trong hội chứng Marfan. Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu cụ thể. Nhưng ở khoa phẫu thuật Tim mạch BV. Chợ Rẫy chỉ trong vòng 3 năm từ 1996 – 1999 đã có hơn 50 BN PĐMCB được mổ, tại BV. Bình Dân số lượng BN còn nhiều hơn lên đến trên 200 BN. Tại BV. Nhân Dân Gia Định, chỉ trong hai tuần đầu của tháng 10 năm 2002, đã có ba BN bị PĐMCB được mổ. Hiện nay hầu như tuần nào cũng có BN PĐMCB được mổ. Phần lớn BN đều được cứu sống và ra viện an toàn, tuy nhiên một số BN vì quá già yếu hoặc đến trễ, túi phình đã vỡ vào trong ổ bụng thì kết quả phẫu thuật cũng rất hạn chế. Các triệu chứng bệnh Khoảng 2/3 số BN của chúng tôi nhập viện vì một bệnh lý khác hoặc phát hiện bệnh rất tình cờ do đi khám một bệnh hoàn toàn không liên quan gì đến bệnh mạch máu. Khi khám bụng báv sĩ thấy có một khối u, đập theo nhịp tim hoặc trong lúc làm siêu âm bụng, phẫu thuật bụng mà phát hiện ra. Những trường hợp này gọi là thể không có triệu chứng của PĐMCB. Chính vì không có hay rất ít có triệu chứng như vậy BN rất chủ quan và chưa hiểu hết tác hại của bệnh, việc thuyết phục BN và gia đình đồng ý phẫu thuật là một việc hết sức khó khăn với gnười bác sĩ, đôi khi còn khó khăn hơn cả cuộc mổ. Triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng. Đau từ thượng vị và đau lan ra sau lưng, đôi khi xuống mông hoặc bẹn làm nhiều BN tưởng là đau dạ dày và tự đi mau thuốc về uống nhưng lúc đỡ lúc không. Nếu đau đột ngột tăng lên hoặc trở nên liên tục phải coi chừng khả năng vỡ của túi phình. Một số triệu chứng về tình trạng thiếu máu mãn tính của hai chân như: đi lặc cách hồi, hoại tử đầu chi, vọp bẻ, tắc động mạch nuôi chi cấp tính… Quan trọng nhất là sự xuất hiện của khối u ở bụng, giới hạn hniều khi cũng không rõ ràng và đập mạnh theo nhịp mạch. Tuy hniên cần phải chú ý trường hợp BN bị hẹp môn vị, dạ dày căng to cũng tạo cho ta cảm giác khối đập theo nhịp mạch. Một số BN vào bệnh viện trong tình trạng cấp cứu, mạch tăng nhanh, huyết áp hạ, tay chân lạnh, bụng đau dữ dội, nguyên nhân do túi phình động mạch bị vỡ, chúng tôi phải tiến hành mổ cấp cứu cho BN và phải vận dụng nỗ lực tối đa của bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê hồi sức vừa xoa bóp tim, vừa bơm máu trực tiếp vào động mạch mới có thể cứu sống BN. Một khi có các triệu chứng của PĐMCB, chúng ta nên đi khám bệnh và được bác sĩ đề nghị làm siêu âm bụng thông thường để định hướng chẩn đoán. Khi nghi ngờ, BN sẽ được siêu âm Doppler màu. Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán khá chính xác, rẻ tiền và hữu ích trong chẩn đoán PĐMC. Tại bệnh viện, BN sẽ được chụp CT động mạch chủ bụng, ở một số trung tâm về phẫu thuật mạch máu BN có thể được chụp toàn bộ động mạch chủ với kỹ thuật số có xóa nền là phương pháp chẩn đoán hiện đại. ngoài nhiệm vụ giúp đỡ công tác chẩn đoán, chụp hình động mạch kỹ thuật số còn giúp các bác sĩ phẫu thuật chỉ định và lựa chọn phương pháp mổ chính xác và an toàn nhất cho BN. Một số biến chứng thường gặp của PĐMCB Biến chứng đầu tiên hay gặp nhất và là kết quả của sự tiến triển tự nhiên của bệnh này là vỡ túi phình. Chỗ vỡ có thể ra sau phúc mạc và tạo thành lỗ dò, biến chứng vỡ của PĐMC có thể được báo trước bằng cơn đau kịch phát. Ngoài ra PĐMCB còn có thể vỡ vào các cơ quan nội tạng khác nhau như: vỡ vào tá tràng gây nôn ra máu ồ ạt, vỡ vào tĩnh mạch chủ dưới gây dò động tĩnh mạch và BN sẽ tử vong vì suy tim cấp. Một số biến chứng khác ít gặp và không trầm trọng bằng: thiếu máu cấp tính hai chi dưới, hoặc chèn ép vào các cơ quan khác: chèn vào tá tráng gây hẹp môn vị, niệu quản trái gây cơn đau quặn thận và ứ nước thận trái… Điều trị bằng phẫu thuật PĐMCB trong mọi trường hợp đều phải mổ để lấy đi toàn bộ túi phình và thay vào đó là một đoạn động mạch nhân tạo. Tuy hniên khi chỉ định phẫu thuật cũng cần phải cân nhắc đến các yếu tố nguy cơ và các bệnh đi kèm mà người bệnh mắc phải do tuổi tác lớn. Trong trường hợp túi phình bị vỡ việc chỉ định mổ cấp cứu là bắt buộc, tuy nhiên nếu BN bị vỡ trong bệnh viện, việc phát hiệm sớm có thể giúp cho phẫu thuật viên cứu sống được BN. Những trường hợp vỡ tại nhà do phát hiện trễ, thời gian chuyển viện kéo dài, bên BN thường vào bệnh viện trong tình trạng rất nặng, mạch nhanh, huyết áp hạ. Có khi chúng tôi vừa phải bơm máu qua đường động mạch, vừa mổ nhưng chỉ cứu sống chừng 50% só BN là tối đa. Có một số trường hợp PĐMCB có thể trì hoãn phẫu thuật được với điều kiện phải điều trị nội khoa tích cực và theo dõi sát diễn tiến của túi phình. Đó là những BN có túi phình không có triệu chứng cơ năng, kích thước của túi phình đo được trên siêu âm không quá 5cm, BN có một số bệnh đi kèm nặng như: thiếu máu cơ tim, tâm phế mạn, ung thư giai đoạn cuối… |
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét