Sốt cao co giật

Co giật do sốt
Co giật do sốt (Febrile Seizures) là loại co giật thường gặp nhất ở trẻ em, thường có tiên lượng tốt nhưng cũng có thể là biểu hiện của một bệnh nhiễm trùng nặng như nhiễm khuẩn huyết hay viêm màng não mủ. Vì vậy, tất cả các trẻ co giật kèm theo sốt cần phải được thăm khám cẩn thận và tìm nguyên nhân gây sốt nhất là khi đó là cơn co giật do sốt đầu tiên. Co giật do sốt phụ thuộc vào tuổi của trẻ, hiếm khi xảy ra trước 9 tuổi và sau 5 tuổi. Cơn co giật do sốt đầu tiên thường khởi phát lúc 14 - 18 tháng tuổi và tỷ lệ mắc khoảng 3 – 4% trẻ em. Một tiền sử co giật do sốt rõ ràng ở cha mẹ hoặc anh chị em ruột gợi ý khuynh hướng di truyền của bệnh. Các nghiên cứu liên kết lớn trên nhiều gia đình đã vẽ được bản đồ gene gây co giật do sốt trên NST 19p và 8q13–21.
Biểu hiện lâm sàng
Co giật do sốt đơn thuần thường liên quan với tình trạng gia tăng thân nhiệt lên ≥39°C một cách nhanh chóng; đó là các cơn co giật toàn thể và co cứng – co giật, kéo dài khoảng vài phút, có thể kéo dài đến 15 phút (nhưng hiếm); sau cơn, trẻ có một giai đoạn lơ mơ hoặc ngủ gà ngắn; và cơn co giật chỉ xảy ra một lần trong 24h. Cơn co giật phức hợp là cơn co giật kéo dài trên 15 phút, tái phát trong vòng 24h, hoặc co giật cục bộ hoặc có dấu thần kinh khu trú sau cơn. Khi bị sốt, những trẻ bị co giật mạn tính trước đó có thể sẽ bị tái phát nhiều cơn hơn các trẻ bình thường. Đó không phải là co giật do sốt mà là sốt trên bệnh nhân động kinh. Trạng thái động kinh (co giật kéo dài trên 30 phút hoặc xảy ra nhiều cơn co giật liên tục trong vòng 30 phút mà ý thức không phục hồi) thường do nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương (virus hoặc viêm màng não mủ).
Khoảng 30 – 50% bị tái phát cơn co giật trong giai đoạn sau cơn sốt và một số ít trẻ bị co giật do sốt tái phát nhiều đợt. Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ tái phát co giật do sốt là: tuổi dưới 12 tháng, ngưỡng nhiệt độ gây co giật thấp, có tiền sử gia đình bị co giật do sốt. Co giật do sốt không làm giảm trí tuệ và hầu hết các trẻ bị co giật do sốt có nguy cơ mắc bệnh động kinh hơi cao hơn dân số chung (nhưng nguy cơ không đáng kể). Những yếu tố thực sự có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ mắc động kinh sau này bao gồm những nhân tố phức tạp (complex features) hiện diện trong và sau cơn co giật do sốt như tiền sử gia đình bị động kinh, cơn co giật do sốt đầu tiên xảy ra trước 12 tháng tuổi, chậm phát triển tâm thần hoặc có bị các rối loạn thần kinh trước đó. Những trẻ bị một hoặc nhiều cơn co giật do sốt phức hợp, đặc biệt là cơn co giật xảy ra ở trẻ có rối loạn thần kinh trước đó, sẽ có nguy cơ mắc bệnh động kinh cao hơn dân số chung rất nhiều. Nếu có vài yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ mắc động kinh là > 9%. Trong khi, tỷ lệ này ở những trẻ co giật do sốt và không có yếu tố nguy cơ là 1%.
Trong quá trình đánh giá co giật do sốt, điều quan trọng nhất là xác định nguyên nhân gây sốt và loại trừ viêm màng não mủ, viêm não. Nếu có bất kì dấu hiệu nào nghi ngờ viêm màng mủ thì phải tiến hành chọc và xét nghiệm dịch não tủy ngay. Chỉ định chọc dịch não tủy cần xem xét đặc biệt (should be strongly considered) nếu trẻ dưới 12 tháng tuổi và nên cũng nên cân nhắc (should be considered) đối với các trẻ 12–18 tháng tuổi đặc biệt với trẻ bị cơn giật phức hợp hoặc kéo dài tình trạng ý thức bất thường sau cơn (sensorium remains clouded after a short postictal period).
Co giật kèm bất thường dịch não tủy hiếm gặp ở trẻ em. Vì vậy, tất cả các bệnh nhân co giật có bất thường dịch não tủy cần phải được tầm soát nguyên nhân gây co giật một cách kĩ càng. Phải luôn lưu ý đến viêm não – màng não do virus, đặc biệt là herpes simplex. Các nhiễm virus ở đường hô hấp trên, đào ban (roseola) (hoặc nhiễm herpes virus 6 và 7 không phát ban) và viêm tai giữa cấp tính là nguyên nhân thường gặp gây co giật do sốt.
Ngoài việc định lượng glucose máu, điện giải đồ máu và các xét nghiệm tầm soát độc chất (toxicology screening) nên được chỉ định, tùy thuộc vào lâm sàng. EEG không được chỉ định trong các trường hợp co giật do sốt đơn thuần nhưng có thể hữu ích cho việc đánh giá cơn co giật do sốt phức hợp hoặc không điển hình (atypical features) hoặc có các yếu tố nguy cơ dẫn đến động kinh sau này. Tương tự EEG, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh sọ não không cần thiết trong co giật do sốt đơn thuần nhưng nên được cân nhắc chỉ định trong các trường hợp không điển hình như có dấu thần kinh khu trú (focal neurologic signs) hay thiếu sót thần kinh tồn tại trước đó (pre-existing neurologic deficits).
Điều trị
Thái độ xử trí đối với những trẻ khỏe mạnh, bị cơn co giật do sốt đơn thuần, thời gian co giật ngắn là tầm soát cẩn thận nguyên nhân gây sốt, trấn an và hướng dẫn, tư vấn cho cha mẹ. Mặc dù thuốc hạ sốt không được xem là có hiệu quả trong việc ngăn ngừa co giật tái phát, những biện pháp kiểm soát tích cực, bao gồm cả thuốc hạ sốt có thể làm giảm bớt sự khó chịu cho bệnh nhân. Ở các cơ sở y tế có phương tiện thông khí hỗ trợ, benzodiazepine (diazepam, lorazepam, midazolam) nên là thuốc được lựa chọn đầu tiên để cắt các cơn co giật kéo dài > 5 phút. Diazepam IV liều 0.1–0.3 mg/kg, tốc độ không quá 2mg/phút, lặp lại tối đa 3 lần nếu cần; có thể bơm hậu môn với liều 0.3–0.5 mg/kg (hòa với 3ml NaCl 0.9%). Lorazepam 0.05–0.1mg/kg IV chậm; có thể bơm hậu môn với liều 0.05–0.1 mg/kg. Liều midazolam là 0.15–0.3mg/kg IV. Việc dự phòng tái phát bằng thuốc chống động kinh trong thời gian dài còn đang tranh luận và không còn được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân. Phenytoin và carbamazepine không có tác dụng ngừa co giật do sốt. Phenobarbital có tác dụng ngừa tái phát co giật do sốt tốt nhưng lại làm giảm trí tuệ. Na valproate cũng hiệu quả nhưng lại có nguy cơ tiềm tàng. Tỷ lệ bị viêm gan nặng do valproate (fatal valproate-induced hepatotoxicity) cao nhất ở trẻ <2 tuổi. Nếu cha mẹ quá lo lắng, diazepam đường uống là thuốc an toàn và hiệu quả để làm giảm nguy cơ tái phát, liều 0.3 mg/kg q8h (1 mg/kg/24 hr), cho từ ngày đầu của đợt sốt và duy trì cho đến khi hết sốt (thường 2 – 3 ngày). Tác dụng phụ ít gặp, thường là ngủ nhiều (lethargy), cáu kỉnh, kích thích (irritability), mất điều hòa (ataxia) và có thể làm giảm tác dụng phụ bằng cách điều chỉnh liều. Phương pháp khác dùng cho các bệnh nhân bị co giật do sốt phức hợp tái phát là bơm hậu môn diazepam dạng gel khi trẻ lên cơn co giật, với liều khoảng 0.5mg/kg cho trẻ 2 – 5 tuổi. Biện pháp này thường cắt được cơn giật và ngừa tái phát hơn 12 giờ. Điều trị dự phòng với thuốc kháng động kinh dài ngày hay điều trị ngoài đợt sốt cho các bệnh nhân nguy cơ cao không chứng tỏ được hiệu quả ngăn ngừa tiến triển đến bệnh động kinh.

nguồn: Kliegman (2007), “Febrile Seizures”, Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed, Saunders Elsevier, Philadelphia, chapter 593.
copy từ noitrunhihue.com
NGUYÊN BẢN TIẾNG ANH:
Febrile Seizures

Febrile convulsions, the most common seizure disorder during childhood, generally have an excellent prognosis but may also signify a serious underlying acute infectious disease such as sepsis or bacterial meningitis. Therefore, each child with a seizure associated with fever must be carefully examined and appropriately investigated for the cause of the fever (see Chapter 175 ), especially when it is the 1st seizure. Febrile seizures are age dependent and are rare before 9 mo and after 5 yr of age. The peak age of onset is ≈14–18 mo of age, and the incidence approaches 3–4% of young children. A strong family history of febrile convulsions in siblings and parents suggests a genetic predisposition. Linkage studies in several large families have mapped the febrile seizure gene to chromosomes 19p and 8q13–21. An autosomal dominant inheritance pattern is demonstrated in some families.

CLINICAL MANIFESTATIONS.

A simple febrile convulsion is usually associated with a core temperature that increases rapidly to ≥39°C. It is initially generalized and tonic-clonic in nature, lasts a few seconds and rarely up to 15 min, is followed by a brief postictal period of drowsiness, and occurs only once in 24 hr. A febrile seizure is described as complex or complicated when the duration is >15 min, when repeated convulsions occur within 24 hr, or when focal seizure activity or focal findings are present during the postictal period. Some children have a chronic seizure disorder with more seizures during fever. These are not febrile seizures, but are referred to as seizures with fever. Convulsive status epilepticus (one seizure lasting 30 min or multiple seizures during 30 min without regaining consciousness) is often due to central nervous system infection (viral or bacterial meningitis).

Approximately 30–50% of children have recurrent seizures with later episodes of fever and a small minority has numerous recurrent febrile seizures. Factors associated with increased recurrence risk include age <12 mo, lower temperature before seizure onset, a positive family history of febrile seizures, and complex features. Febrile seizures are not associated with reduction in later intellectual performance, and most children with febrile seizures have only a slightly greater risk of later epilepsy than the general population. Factors that are associated with a substantially greater risk of later epilepsy include the presence of complex features during the seizure or postictal period, a positive family history of epilepsy, an initial febrile seizure before 12 mo of age, delayed developmental milestones, or a pre-existing neurologic disorder. The risk of epilepsy is much higher than in the general population in children with one or more complex febrile seizures, especially if the seizures are focal in children with an underlying neurologic disorder. The incidence of epilepsy is >9% when several risk factors are present, compared with an incidence of 1% in children who have febrile convulsions and no risk factors.

During the acute evaluation, a physician's most important responsibility is to determine the cause of the fever and to rule out meningitis or encephalitis. If any doubt exists about the possibility of meningitis, a lumbar puncture with examination of the cerebrospinal fluid (CSF) is indicated. A lumbar puncture should be strongly considered in children <12 mo of age and considered in those 12–18 mo of age, especially if seizures are complex or sensorium remains clouded after a short postictal period.

Seizure-induced CSF abnormalities are rare in children and all patients with abnormal CSF after a seizure should be thoroughly evaluated for causes other than seizure. The possibility of viral meningoencephalitis should also be kept in mind, especially that caused by herpes simplex. Viral infections of the upper respiratory tract, roseola (and nonroseola human herpes virus 6 and 7 infections), and acute otitis media are most frequently the causes of febrile convulsions.

Aside from glucose determination, laboratory testing such as serum electrolytes and toxicology screening should be ordered based on individual clinical circumstances such as evidence of dehydration. An electroencephalogram (EEG) is not warranted after a simple febrile seizure but may be useful for evaluating patients with complex or atypical features or with other risk factors for later epilepsy. Similarly, neuroimaging is also not useful for children with simple febrile convulsions, but may be considered for children with atypical features, including focal neurologic signs or pre-existing neurologic deficits.

TREATMENT.

Routine management of a normal infant with simple brief febrile convulsions includes a careful search for the cause of the fever and reassurance and education of the parents. Although antipyretics have not been shown to prevent seizure recurrences, active measures to control the fever, including the use of antipyretics, may reduce discomfort and are reassuring. In a setting where support for ventilation can be provided, consideration should be given to treating seizures lasting >5 min with a benzodiazepine as a first-line therapy as described in Chapter 593.8 . Prolonged anticonvulsant prophylaxis for preventing recurrent febrile convulsions is controversial and no longer recommended for most children. Antiepileptics such as phenytoin and carbamazepine do not prevent febrile seizures. Phenobarbital prevents recurrent febrile seizures but may also decrease cognitive function in treated children compared with untreated children. Sodium valproate is also effective for prevention of febrile seizures, but the potential risks of the drug do not justify its use in a disorder with an excellent prognosis regardless of treatment. The incidence of fatal valproate-induced hepatotoxicity is highest in children <2 yr of age. If parental anxiety is very high, oral diazepam may be used as an effective and safe method of reducing the risk of recurrence of febrile seizures. At the onset of each febrile illness, oral diazepam, 0.3 mg/kg q8h (1 mg/kg/24 hr), is administered for the duration of the illness (usually 2–3 days). The side effects are usually minor, but symptoms of lethargy, irritability, and ataxia may be reduced by adjusting the dose. Another approach for selected patients with recurrent complex febrile seizures is to prescribe diazepam in the form of a gel that can be given rectally at the time of a seizure in a dose of approximately 0.5 mg/kg for children aged 2–5 yr. This will usually terminate the seizure and prevent recurrence over 12 hr. Preventive anticonvulsant treatment or treatment after the seizure has not been shown to reduce the risk of later epilepsy in higher risk patients.