1. Đại cương
Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) cao là tình trạng máu chảy ra khỏi lòng mạch của đường tiêu hóa trên (từ góc treitz trở lên), vào trong ống tiêu hóa. Biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu, ỉa phân đen. Đây là một cấp cứu của cả nội khoa và ngoại khoa.- Sự thường gặp:
+ Nam gặp nhiều hơn nữ.
+ Tuổi hay gặp là: 20 - 50 tuổi.
- Các yếu tố thuận lợi đưa tới xuất huyết tiêu hóa:
+ Khi thời tiết thay đổi: Xuân - Hè, Thu - Đông.
+ Cảm cúm.
+ Dùng một số thuốc: Aspirin, NSAIDs, Corticoid…+ Chấn động mạnh tinh thần: quá bực tức, quá lo nghĩ…
- Nguyên nhân: được chia thành hai nhóm chính
* Nhóm tại đường tiêu hoá
- Nguyên nhân hay gặp
+ Loét dạ dày, tá tràng chiếm 50% các trường hợp XHTH cao.+ Viêm dạ dày do Stress, viêm dạ dày ăn mòn (chiếm 10-20%).
+ Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch gánh chiếm 15-20%.
+ Hội chứng Mallory - Weiss (rách dọc niêm mạc đoạn cuối thực quản tâm vị do sự tăng áp lực ở ổ bụng đột ngột như: ho, nôn, cố gắng rặn...) chiếm 5-10%.
- Nguyên nhân ít gặp
+ Ung thư dạ dày.
+ Viêm thực quản.
+ Vỡ phình mạch do dị dạng mạch máu.
+ Chảy máu đường mật.
+ Ung thư thực quản.+ Polyp thực quản.
- Nguyên nhân hiếm gặp
+ Viêm tá tràng ăn mòn.
+ Lao hoặc giang mai dạ dày.+ Polyp dạ dày.
* Nhóm bệnh toàn thân
+ Do suy gan.
+ Do bệnh máu (bạch cầu cấp mạn, giảm tiểu cầu, suy tủy…)
+ Do dùng thuốc: Aspirin, Corticoid…
+ Do urê máu tăng, ngộ độc kim loại nặng (chì, thủy ngân, asen…)
+ Bệnh viêm thành mạch dị ứng (Schoelein – Hénoch).
+ Một số bệnh khác hiếm gặp hơn.
. Đa chấn thương.
. Sau chấn thương sọ não.
. Sau suy hô hấp nặng.
. Sau suy thận nặng.
. Sau bỏng nặng.
. Nhiễm khuẩn huyết.
2. Triệu chứng
2.1. Lâm sàng
Dấu hiệu báo trước
- Đau vùng thượng vị dữ dội, đột ngột hơn mọi ngày, nhất là ở bệnh nhân có loét dạ dày, tá tràng.- Cảm giác cồn cào, nóng rát, mệt lả sau uống Aspirin hoặc Corticoid…
- Khi thời tiết thay đổi (từ nóng sang lạnh, hoặc từ lạnh sang nóng), sau gắng sức tự nhiên thấy: chóng mặt, hoa mắt, mệt mỏi, thoáng ngất, lợm giọng, buồn nôn và nôn.
- Bệnh nhân đang trong đợt viêm nhiễm đường mật cấp.
2.2. Triệu chứng
* Triệu chứng cơ năng:- Nôn máu:là lý do khiến bệnh nhân đến bệnh viện cấp cứu. Tùy theo vị trí máu chảy và mức độ chảy máu mà tính chất của chất nôn khác nhau.
+ Số lượng từ vài chục ml đến hàng lít.
+ Màu sắc: có thể từ đỏ tươi, màu hồng lẫn dịch tiêu hoá hoặc màu nâu sẫm.
+ Tính chất máu nôn ra có thể máu tươi ra ngoài mới đông, có thể thành cục (bằng hạt ngô, hạt lạc), có thể chỉ là các gợn đen như hạt tấm lẫn với thức ăn hoặc dịch nhầy.
- Ỉa phân đen: là lý do bệnh nhân đi khám hoặc vào viện cấp cứu.
+ Khi lượng máu chảy vào ống tiêu hoá từ 60 ml trở lên, phân bắt đầu có màu đen
+ Khi máu chảy số lượng nhiều phân có màu đen bóng, nhão, khắm.
+ Khi một lượng máu lớn, chảy ồ ạt vào lòng ống tiêu hóa, phân có thể ngả sang màu đỏ
+ Khi máu ngừng chảy, phân số lượng ít đi, thành khuôn và màu sắc dần dần trở về màu vàng. Phân vàng là một tiêu chuẩn lâm sàng khẳng định chắc chắn máu đã ngừng chảy.
- Các dấu hiệu khác:
+ Hoa mắt, chóng mặt, lo sợ.
+ Mệt lịm, có khi vật vã.
+ Thở nhanh, vã mồ hôi.
+ Đái ít, có khi vô niệu.
* Triệu chứng thực thể:+ Da niêm mạc xanh nhợt, chân tay lạnh, nổi da gà.
+ Mạch nhanh, có khi không bắt được mạch.
+ Huyết áp tâm thu có thể giảm, có khi không đo được.+ Nhiệt độ có thể tăng nhẹ (3705 - 380C).
* Thể nặng có thể có sốc
- Tình trạng lơ mơ, lạnh các đầu chi, vã mồ hôi.
- Mạch nhanh, nhỏ khó bắt, huyết áp tụt dưới 80 mmHg.2.3. Xét nghiệm
- Xét nghiệm huyết đồ
+ Hồng cầu giảm
+ Huyết sắc tố giảm.
+ Hematocrit: giảm
+ Hồng cầu lưới: tăng.
- Hình ảnh nội soi thực quản, dạ dày tá tràng
Hiện nay nội soi thực sự trở thành phương pháp được ứng dụng rộng rãi nhất trong chẩn đoán và điều trị XHTH. Qua nội soi, có thể thấy:+ Dạ dày có máu tươi hoặc máu đọng cũ.
+ Tổn thương trực tiếp gây chảy máu (giãn tĩnh vỡ mạch thực quản, ổ loét dạ dày tá tràng, u, polyp...), hoặc hình ảnh gián tiếp gây chảy máu (máu từ đường mật chảy xuống qua papilla).Hình ảnh chảy máu qua nội soi của A.H.Forrest (1971) áp dụng cho xuất huyết ở dạ dày tá tràng.
| Tính chất chảy máu | Phân loại (týp) | |
| Máu phun thành tia ổ loét đang rỉ máu | FI | Forrest IA |
| Forrest IB | ||
| Thấy rõ mạch hoặc gai máu Thấy cục máu đôngVết bầm tím | FII | Forrest IIA |
| Forrest IIB | ||
| Forrest IIC | ||
| Không thấy máu chảy | Forrest III | |
Phân loại mức độ nặng nhẹ, nguy cơ chảy máu theo: màu sắc búi dãn, xuất tiết và xuất huyết trên thành mạch, vị trí kích thước búi giãn. Đây là phân loại được ứng dụng nhiều nhất.
- Màu sắc búi giãn:
+ Màu trắng: tĩnh mạch giãn ít
+ Màu xanh hoặc tím: tĩnh mạch giãn nhiều, thành mỏng, dễ vỡ
- Dấu hiệu đỏ trên thành mạch:
+ Vằn đỏ: các mao mạch nổi dọc trên thành búi giãn
+ Nốt đỏ: các nốt đỏ kích thước trên 2mm trên bề mặt búi giãn
+ ổ máu tụ tạo thành bọc máu trên thành búi giãn, là dấu hiệu dự báo nguy cơ sắp vỡ của búi giãn.
- Kích thước búi dãn:
+ Độ I: tĩnh mạch kích thước nhỏ, mất đi khi bơm căng.+ Độ II: tĩnh mạch chiếm dưới 1/3 kích thước thực quản, không mất đi khi bơm hơi.
+ Độ III: tĩnh mạch chiếm trên 1/3 kích thước thực quản, giãn to thành từng búi.
- Vị trí búi giãn: 1/3 trên, 1/3giữa, 1/3 dưới thực quản
- Các tổn thương phối hợp như: viêm, loét , trợt…
* Chụp X.quang :
Chụp X quang có nhiều hạn chế, do vậy từ khi có nội soi, x quang ít được dùng để chẩn đoán XHTH
* Chụp cản quang động mạch thân tạng
Chụp cản quang siêu chọn lọc các nhánh của động mạch thân tạng, cho phép thấy rõ vị trí chảy máu, tốc độ dòng máu chảy cũng như sự thay đổi của thành mạch. Đây là biện pháp đòi hỏi trang thiết bị rất phức tạp nên chưa được dùng rộng rãi. * Chẩn đoán bằng đồng vị phóng xạ
Bằng nguyên tố đánh dấu, người ta đánh giá chính xác vị trí chảy máu, lượng máu mất. Nhưng do thiết bị quá cồng kềnh, giá thành đắt, nên ít được áp dụng trong lâm sàng.
3. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá cao
3.1. Chẩn đoán xác định: căn cứ vào
-Hội chứng chảy máu+ Một hoặc cả hai triệu chứng: nôn ra máu, đi ngoài phân đen.
+ Hình ảnh nội soi ổ loét đang chảy máu hoặc còn vết tích chảy máu.
- Hội chứng mất máu cấp
+ Hoa mắt chóng mặt, da niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ.+ Xét nghiệm: hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit giảm, hồng cầu lưới tăng.
3.2.Chẩn đoán phân biệt
- Nôn ra máu phân biệt với:
+ Ho ra máu: có bọt, có đuôi khái huyết.+ Chảy máu mũi họng.
+ ăn tiết canh hoặc các thức ăn có màu đỏ.- Ỉa phân đen phân biệt với
+ Ăn tiết canh.+ Uống các thuốc có than hoạt, Bismuth, sắt, thuốc nam.
+ Táo bón.
+ Do dịch mật tiết nhiều.
3.3. Chẩn đoán mức độ: căn cứ vào
- Tình trạng toàn thân:+ Mất máu dưới 500ml, biểu hiện lâm sàng chưa rõ.
+ Mất máu khoảng 20% thì lúc này bệnh nhân có biểu hiện da xanh, nôn nao, vã mồ hôi, khát nước huyết áp có thể giảm đi 10 mmHg, mạch có thể tăng lên 10 lấn/phút so với lúc bình thường.
- Mất máu từ 40% trở lên, bệnh nhân có biểu hiện sốc.
Chỉ số thường được áp dụng trên lâm sàng để đánh giá mức độ mất máu là
 Phân loại Chỉ tiêu | Nặng | Vừa | Nhẹ |
| M quay(lần/phút) | >120 | 100-110 | <100 |
| HA tâm thu(mmHg) | <80 | 80-100 | >100 |
| HC (T/ lít) | <2 | 2-3 | >3 |
| HST(gam/lit) | <60 | 60-90 | >90 |
| Hematocrit (lít/ lít) | <0,2 | 0,2 - 0,3 | >0,3 |
- Hình ảnh nội soi
+ Forrest Ia: là chảy máu động mạch, gặp 10-15%. Đây là loại chảy máu nặng, nguy cơ chảy máu tái phát cao (70-85%), tỷ lệ tử vong khoảng 40%. Do vậy phải có biện pháp cầm máu khẩn cấp để cứu sống BN.+ Forrest Ib, IIa, IIb: tỷ lệ chảy máu tái phát: 40-50%
+ Forrest IIc, III: tỷ lệ chảy máu tái phát thấp, chủ yếu điều trị nội khoa
3.4. Chẩn đoán giai đoạn
- Giai đoạn máu đang chảy
+ Bệnh nhân mệt lả hoặc đang trong tình trạng sốc+ Vẫn nôn ra máu (hoặc máu vẫn chảy qua sonde dạ dày), đi ngoài phân đen, nhão khắm nhiều lần và số lượng nhiều một lần đi ngoài.
+ Không có cảm giác đói.
+ Mạch giao động, huyết áp có xu hướng hạ.+ Hình ảnh nội soi : ổ loét đang chảy máu (Forrest I)
- Giai đoạn tạm cầm máu
+ Cảm giác dễ chịu hơn.
+ Không nôn ra máu, đi ngoài phân thành khuôn, số lượng ít.+ Có cảm giác đói
+ Mạch huyết áp ổn định.
Hình ảnh nội soi: ổ loét không còn chảy máu (Forrest II ) - Giai đoạn cầm máu hoàn toàn
+ Bệnh nhân đi ngoài phân vàng cuối bãi hoặc hình ảnh nội soi ổ loét đáy sạch (Forrest III). Đây là tiêu chuẩn quyết định việc ngừng điều trị XHTH. 3.5. Chẩn đoán nguyên nhân
* Hình ảnh lâm sàng - Chảy máu thực quản, thường bệnh nhân nôn ra máu tươi có khi ra ngoài mới đông.
- Chảy máu dạ dày bệnh nhân nôn ra máu cục đỏ hoặc đen lẫn thức ăn.
- Chảy máu tá tràng bệnh nhân chủ yếu đi ngoài phân đen, nếu bệnh nhân nôn ra máu, thường là máu cục nhỏ.
- Chảy máu đường mật, bệnh nhân nôn ra cục máu hình thỏi bút chì.
*.Hình ảnh nội soi:
Là tiêu chuẩn chẩn đoán quyết định, tuy vậy, có tới 15% bệnh nhân chảy máu tiêu hóa cao, không tìm được nguyên nhân chảy máu.3.6. Chẩn đoán tiên lượng
- Tiên lượng tốt
+ Toàn trạng: bệnh nhân tỉnh táo, dễ chịu, đái nhiều, có cảm giác đói, thèm ăn.+ Không nôn ra máu và ỉa phân đen với khối lượng ít hoặc phân đóng khuôn, chuyển sang màu vàng.
+ Đo huyết áp và bắt mạch của bệnh nhân 3 giờ 1 lần trong 24 giờ, nếu mạch, huyết áp giữ mức độ ổn định (không dao động lên xuống).
+ Lượng hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit 3 giờ 1 lần ít giao động
- Tiên lượng dè dặt
+ Toàn trạng: mệt, hoảng hốt, vật vã, đái ít, vô niệu+ Nôn ra máu, ỉa phân đen với khối lượng lớn, kéo dài.
+ Mạch, huyết áp 3 giờ 1 lần dao động lên xuống thất thường.
+ Hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit 3 giờ 1 lần giảm giữa các lần xét nghiệm
+ Đã điều trị rất tích cực (được truyền 4 đơn vị máu cùng nhóm (1000ml) mà tình trạng bệnh nhân vẫn tiếp tục xấu đi.
+ Nội soi: giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, ổ loét chảy máu ở hình thái Forrest IA, ổ loét chảy máu có kích thước >2cm, ổ loét chảy máu ở mặt sau HTT, bờ cong nhỏ.
4. Điều trị
Nguyên tắc điều trị
- Đảm bảo khối lượng tuần hoàn, hỗ trợ các chức năng sống - Sử dụng các biện pháp để cầm máu
- Điều trị theo nguyên nhân
4.1. Cấp cứu ban đầu bệnh nhân chảy máu do loét * BN chảy máu đang trong tình trạng sốc:
- Để bệnh nhân nằm đầu thấp, đặt tĩnh mạch dưới đòn, thở oxy.
- Truyền máu, các dung dịch cao phân tử và các loại dịch đẳng trương. Lượng máu và dịch truyền căn cứ vào Hematocrit (đặc biệt là Hematocrit ban đầu) và huyết áp tĩnh mạch trung tâm. Số lượng máu tối thiểu cần phải truyền là đảm bảo số lượng hồng cầu trên 2 T/lít
- Không truyền các loại dịch ưu trương và các loại thuốc co mạch để nâng huyết áp. Duy trì huyết áp tối đa ở mức xung quanh 100mmHg để cục đông không bị bật ra do áp lực máu lòng mạch tăng.
- Đặt sonde dạ dày và bơm rửa bằng nước lạnh qua sonde với tốc độ chậm, kết hợp với hút liên tục, tạo điều kiện cho nội soi tiếp theo xác định dễ dàng hơn vị trí chảy máu.
Ngay sau khi đạt được sự ổn định về huyết động bệnh nhân cần được nội soi sớm, nếu nguồn gốc chảy máu nghi ở thực quản và dạ dày.
* Với bệnh nhân mất máu vừa và nhẹ
- Để bệnh nhân nằm yên tĩnh, cho các thuốc an thần (seduxen) và thuốc giảm co bóp dạ dày (Atropin).- Truyền các dung dịch đẳng trương: glucose 5%, Natri chlorua9%0, Ringerlactat. Nếu lượng máu mất vừa, tiên lượng máu còn chảy, phải cho truyền máu cùng nhóm.
- Thăm khám kỹ, nếu nghi chảy máu ở thực quản và dạ dày, phải cho bệnh nhân nội soi cấp cứu.
4.2. Các phương pháp cầm máu
* Các phương pháp áp dụng chung
- Bất động: bất động tốt giúp cho quá trình hình thành và tổ chức hóa cục máu đông là một yếu tố quan trọng nhất để cầm máu. Cần phải hiểu bất động trên 3 phương diện:+ Bệnh nhân nằm yên tĩnh tại giường, càng ít trăn trở càng tốt.
+ Hạn chế co bóp dạ dày: nhịn ăn khi máu chưa cầm, cho các thuốc giảm co bóp và giảm tiết (Atropin).
+ An tĩnh thần kinh: bệnh nhân cần nằm ở buồng riêng, cho các thuốc an thần (Seduxen).
+ Tuyệt đối không được vận chuyển bệnh nhân khi chảy máu chưa ổn định.
- Các thuốc ức chế Plasmin, chống tiêu cục máu đông
+Transamin 250mg 3-4 ống/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp thịt hoặc Hemocaprol ống 10ml (tương đương với 2g axit epsilon aminocaproic), mỗi ngày tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 2 ống. Việc dùng nhóm ức chế Plasmin cần phải được kiểm soát bằng các xét nghiệm đông máu.* Tổn thương chảy máu ở dạ dày tá tràng:
- Chảy máu do loét dạ dày tá tràng:+ cầm máu qua nội soi
. Cầm máu cục bộ: dùng keo dán lên tổn thương (keo fibrin, keo gelatin, vữa sắt từ). Cầm máu bằng dụng cụ (thòng lọng, khâu cầm máu, kẹp cầm máu)
+ Tiêm cầm máu:
. Tiêm quanh vị trí chảy máu các dung dịch gây chèn mạch máu (Natri chlorua 9%0, Natri chlorua 9%0 - Adrenalin 1/10000)
. Tiêm quanh vị trí chảy máu các dung dịch gây xơ (cồn tuyệt đối, Polidocanol, dung dịch nước muối ưu trương)
+ Nhiệt cầm máu
. Đốt điện (các loại đầu dò đơn cực, hai cực, đa cực).. Đốt nhiệt: dùng đầu nóng (Heater prober).
. Đốt bằng laser: dùng laser hồng ngọc (Nd: YAG laser).
+ Dùng các thuốc ức chế tiết Acid
. Nhóm ức chế thụ thể H2: dùng một trong các thuốc sauCimetidin 200mg x 4 ống/ngày, tiêm tĩnh mạch.
Ranitidin (zantac)75mg x3- 4 ống/ngày tiêm tĩnh mạch.Famotidin (quamatel) 40mg x 2-3 ống/ngày tiêm tĩnh mạch.
. Nhóm ức chế bơm Proton (PPI)
Omeprasol (losec) 40 mg x2 lọ/ngày tiêm tĩnh mạch.
Pantoprasol (pantoloc) 40mg x2lọ/ngày tiêm tĩnh mạchEsomeprasol (nexium) 40mg x2lọ/ngày tiêm tĩnh mạch
. Cho uống các Antacid dạng gel: Phosphalugel, Maalox, Noigel qua sonde hoặc uống trực tiếp.+ Chỉ định phẫu thuật:
. Phẫu thuật khẩn cấp: ổ loét chảy máu dữ dội nội soi lần đầu thất bại . . Phẫu thuật cấp cứu: chảy máu tái phát, can thiệp nội soi nhiều lần không có kết quả.
. Phẫu thuật can thiệp trì hoãn: ổ loét ở vị trí mặt sau tá tràng, phần đứng bờ cong nhỏ, khả năng tái phát lớn.
. Phẫu thuật theo kế hoạch: ổ loét kích thước lớn hơn 2cm, đặc biệt là ở dạ dày.
- Chảy máu do viêm dạ dày:
+ Đặt sonde dạ dày và bơm rửa bằng nước lạnh qua sonde.
+ Dùng thuốc ức chế tiết acid dạng tiêm và uống sucralfat dạng gel.
- Chảy máu do polyp dạ dày:
Cắt polyp cấp cứu bằng thòng lọng điện hoặc dùng điện đốt cuống polyp.
* Chảy máu do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản
- Nếu chảy máu dữ dội, cần đặt ngay bóng chèn cầm máu: sonde Blacke - More hoặc sonde Liton, khi bệnh nhân ổn định về huyết động, cần nội soi cầm máu ngay.
- Thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi bằng vòng cao su hoặc tiêm xơ bằng dung dịch Polidocanol 2%.
- Cho các thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa
+ Propanolol 40mg x 1-2 ống nhỏ giọt tĩnh mạch, có thể phối hợp với Nitroglycerin 0,5mg x 1viên ngậm dưới lưỡi x 2-3 lần/ngày hoặc Isosorbit Mononitrat (Imdur) 60mg x 1 viên/lần, pha nước uống x 2lần/ngày.
+ Somatostatin (Stilamin) ống 3mg pha với dung dịch Natri chlorua9%0 truyền tĩnh mạch cứ 8 giờ 1 ống hoặc Ocreotide (Sandostatin) ống 0,1mg x 3-4 ống/ngày tiêm tĩnh mạch.
+ Tinh chất hậu yên: Vasopressin 10-30 đơn vị quốc tế hòa với huyết thanh ngọt 5% 300ml, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch tốc độ 40 - 50 giọt trong 1 phút hoặc glypressin (giống Vasopressin nhưng tác dụng kéo dài hơn) tiêm tĩnh mạch 1-2 µg trong 4 giờ.
- Adrenoxyl 1,5mg tiêm bắp 3-4 ống/ngày.
- Chống hôn mê gan
+ Giảm tối thiểu sự hấp thu NH3 từ ruột vào máu bằng cách thụt tháo phân, cho uống kháng sinh đường ruột (Neomycin 1 - 2g/ngày) và Lactulose (Dufalac) gói 15g x 3-4 gói/ngày.+ Cho các thuốc tăng chuyển hoá NH3 thành ure: Arginin 400-600mg/ ngày, Ornithin (Hepamerz) 30-40g/ngày theo đường tĩnh mạch.
* Chảy máu đường mật:
- Truyền máu, truyền dịch song song với điều trị nhiễm khuẩn đường mật.- Nếu máu không cầm, cần phải gửi ngoại khoa can thiệp.
Bài giảng bộ môn Nội tiêu hóa - Học viện Quân y
PGS. TS Trần Việt Tú
Theo Hocvienquany
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét