Sự phức tạp bởi giải phẫu định khu tại chỗ và kết hợp với sự thâm nhiễm của tổ chức ung thư tới các tạng lân cận nhất là các bó mạch trong đó có bó mạch mạc treo tràng trên. Hơn nữa các miệng nối tụy-ruột, mật- ruột sau mổ có tỉ lệ tai biến và biến chứng cao (20-30 %) và tử vong sau mổ cao (5-7 %). Đặc biệt các bệnh lý ung thư vùng đầu tụy sau phẫu thuật sống sau 5 năm còn thấp (10-15 %) nên khiến cho các phẫu thuật viên e ngại khi thực hiện loại phẫu thuật này.
Nội dung của phẫu thuật là: cắt bỏ khối đầu tụy, túi mật, phần thấp của ống mật chủ, một phần dạ dầy (hang vị) khung tá tràng và quai hỗng tràng đầu tiên trong một khu giải phẫu rất nhiều mạch máu như phía sau là tĩnh mạch chủ dưới, bó mạch mạch treo tràng trên và hệ tĩnh mạch cửa.
Hình 1: Sơ đồ các vùng cần cắt bỏ trong phẫu thuật cắt đầu tụy- tá tràng
Kết hợp nạo vét hạch cuống gan, trên tụy, mạc treo đại tràng.
Sau đó phục hồi lưu thông với 3 miệng nối: tụy- ruột, mật-ruột và dạ dầy- ruột.
Cắt đầu tụy tá tràng được chỉ định cho các bệnh thường gặp sau:
- Ung thư Vater, ung thư phần thấp đường mật, ung thư đầu tụy... nhiều khi không thể xác định được đâu là nguyên nhân nên người ta gọi là các khối u vùng quanh bóng Vater (Peri Ampullary Tumors).
- Các bệnh tụy lành tính như viêm tụy mạn, sỏi đầu tụy
- Đặc biệt các chấn thương phức tạp đầu tụy và tá tràng
- Các u tá tràng (GITS).
II. Sự phát triển của phẫu thuật
Ngày nay Phẫu thuật cắt đầu tụy-tá tràng đã được phát triển ở mức độ cao, nhất là từ những năm 60-80 của thế kỷ trước.
Kết quả theo các thống kê trong giai đoạn đầu thiên niên kỷ này với tỉ lệ tai biến và biến chứng chỉ còn 5-7% (trước đây 20-30%), Tỉ lệ tử vong 3-5% thậm chí tới 0% ở các trung tâm chuyên khoa. Thời gian sống sau mổ với các bệnh nhân ung thư vùng quanh bóng Vater sau 5 năm quanh quẩn 15-20% là một kết quả rất khả quan với sự phối hợp của phẫu thuật, gây mê hồi sức với các biện pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật. Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, những năm gần đây phẫu thuật trên đã được thực hiện từng phần qua nội soi.
Để có cái nhìn về sự phát triển của loại phẫu thuật trên chúng tôi xin giới thiệu quá trình phát triển của phẫu thuật qua các giai đoạn. Những cải tiến qua các thời kỳ và các quan điểm y học từng giai đoạn để có hiểu biết hơn về phẫu thuật cắt đầu tụy-tá tràng.
Năm 1935 Whipple và cộng sự đã mô tả kỹ thuật cắt tụy tá tràng trên 3 bệnh nhân bị u Vater. Phẫu thuật có 2 giai đoạn. Giai đoạn đầu tác giả nối túi mật với dạ dầy và thắt phầp thấp của đường mật lại, nối dạ dầy với hỗng tràng. Giai đoạn tiếp của phẫu thuật tác giả cắt hạn chế cả hai tá tràng và tụy. Diện phúc mạc sau tá tràng và tụy được dẫn lưu ra ngoài không có miệng nối tụy nào được thực hiện.
Phẫu thuật trên của Whiple và cộng sự đã được đăng ở tạp chí y học danh tiếng thời bấy giờ và tên ông đã gắn liền với phẫu thuật cắt đầu tụy-tá tràng. Thực tế là phẫu thuật lúc đó hoàn toàn khác xa với phẫu thuật cắt đầu tụy-tá tràng mà chúng ta tiến hành bây giờ.
Thai ngén của phẫu thuật phức tạp trên đây là do phát triển của các kỹ thuật phẫu thuật tiêu hóa, gan mật đã được thực hiện từ trước đó. Phải nhắc tới Billroth ngay từ năm 1881 lần đầu cắt hang vị và nối dạ dầy với tá tràng (phẫu thuật này Billroth mất 90 phút kể từ khi rạch da đến lúc đóng bụng). Trước đấy là nỗi lo ngại của các phẫu thuật viên cho là nếu nối dạ dầy với ruột, miệng nối sẽ bị tự tiêu (self-digest) do dịch tiêu hóa đã làm cho phẫu thuật nối dạ dầy ruột phát triển chậm chạp trong một giai đoạn tương đối dài.
Năm 1899 Halsted đã báo cáo trường hợp đầu tiên cắt bóng Vater và khôi phục lại đường dẫn tụy và mật. Năm 1905 Mayo đã thông báo lần đầu nối lại đường mật sau tổn thương do cắt túi mật. Cũng thời gian đó có nhiều thông báo của Codivilla (1898 ) Kausch (1912) Hirchel (1914) và Tenani (1922) ghi nhận các kinh nghiệm của họ với ý tưởng cắt đầu tụy tá tràng.
Nối tụy- ruột đã được Desjardins mô tả từ năm 1907 nhưng phát triển của kỹ thuật này rất chậm. Với 2 kỹ thuật mô tả như sau: phần còn lại của tụy được lồng vào hỗng tràng, kỹ thuật khác là đường dẫn tụy được nối với hỗng tràng bằng một đường mở bên (Stab wound) của hỗng tràng. Nhưng thực tế là Desjardins chỉ thực hiện được 2 kỹ thuật này trên xác mà không có và thấy được kinh nghiêm lâm sàng của 2 loại miệng nối trên.
Năm 1912 Kausch mô tả trên lâm sàng miệng nối tụy ruột bằng cách lồng phần còn lại của tụy vào tá tràng. Mãi đến năm 1942 Zinninger mới mô tả miệng nối tụy-tiêu hóa bằng cách lồng phần tụy còn lại với hỗng tràng. Năm 1937 Brunschwwig mở rộng hơn quy trình của phẫu thuật Whipple đó là ông cắt cả đầu tụy và hầu hết tá tràng.
Năm 1945 Whiple sửa lại phẫu thuật của mình bằng cách cắt phần lớn của tụy, tá tràng và có miệng nối tụy được thực hiện.
Năm 1940 Catell mô tả kỹ thuật nối tụy- hỗng tràng tận-bên 2 lớp: lớp trong ống tụy với niêm mạc ruột , lớp ngoài bao tụy với thanh cơ ruột.
Những năm sau này quy trình chung của cắt đầu tụy và tá tràng được hoàn thiện như bây giờ đó là thực hiện các bước theo chiều kim đồng hồ (ClockWise Resection) đó là:
Bước 1: Thăm dò khả năng có cắt được đầu tụy- tá tràng hay không bằng giải phóng bên phải tá tràng, mặt sau đầu tụy hay còn gọi là thủ thuật Kocher
Hình2: Sau khi giải phóng tá tràng và mặt sau đầu tụy tay
phẫu thuật viên kiểm tra khả năng cắt bỏ thương tổn
Bước 2: Giải phóng cuống gan, tách được đường mật, cắt ngang ống mật chủ, cắt bỏ túi mật.
Bước 3: Giải phóng và cắt hang vị hoặc dưới môn vị.
Bước 4: Cắt quai hỗng tràng đầu tiên ở bên trái dưới mạc treo đại tràng ngang, gồm cắt dây chằng hay cơ Treitz, các mạch ngang chạy từ tụy vào đoạn đầu hỗng tràng và lưu ý tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Bước 5: Tháo bắt chéo, bằng cách đưa quai hỗng tràng đầu tiên sang bên phải, đi sau toàn bộ mạc treo ruột.
Bước 6: Phẫu tích và thắt các mạch 2 bên tĩnh mạch mạc treo tràng trên từ tụy đổ vào, bờ trên tụy là bó mạch môn vị... giải phóng mặt trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên chạy sau tụy. Cắt tụy theo mặt trước hay bên phải của tính mạch mạc treo tràng trên. Như vậy toàn bộ khối tá tụy được cắt bỏ.
Hình 3: Các bước phẫu thuật theo chiều kim đồng hồ
Hình 4: Sau khi cắt tụy trước bó mạch mạc treo tràng trên
Sau đó thực hiện phục hồi lại lưu thông tuy- ruôt, mật-ruột và dạ dầy ruột.
Miệng nối tụy-ruột:
Đây là nỗi quan tâm của các tác giả được coi là điểm yếu của gót chân Achill (Achill's Heel ) vì sau mổ miệng nối này rất dễ bị bục gây viêm phúc mạc, rò tụy, chảy máu.( 40-60% ) và là nguyên nhân tử vong chính sau cắt đàu tụy tá tràng (30 %). Nên đã có rất nhiều các cải tiến được thực hiện:
1. Cắt tụy như thế nào để hạn chế rò tụy, hoại tử... có nhiều phương pháp cắt tụy bằng dao điện, dao siêu âm hay stappler... nhưng các tác giả cho rằng tốt nhất là cắt tụy bằng dao thường vì ít đụng dập tổ chức, diện cắt gọn dễ cầm máu ít có các biến chứng sau mổ. Nhưng điều này cũng chưa được chứng minh cụ thể (Watanabe-2004)
2. Hạn chế bài tiết dịch tụy ngoại tiết ở phần tụy còn lại bằng cách cho tụy ngừng họat động - làm tắc ống dẫn tụy tạm thời: keo sinh học hay thắt ống tụy ... (Goldsmith-1971)
3. Dẫn lưu ống dẫn tụy qua miệng nối ra ngoài hay dẫn lưu riêng miệng nối tuy-ruột và mật ruột trên quai kiểu chữ Y.
4. Thay đổi vât liệu khâu nối: chỉ khâu có liền kim không gây chấn thương.
5. Hạn chế bài tiết dịch tụy bằng Octreotide (Raptis-1978, Buchler-1992, Gyr-1993, Yeo-2000, Connor-2005...) đẫ được các tác gỉa nghiên cứu dùng Octreotide nhằm ức chế bài tiết dịch tụy ngoại tiết trong và sau phẫu thuật có kết quả.
6. Các kiểu nối tụy với ruột: lộn một phần quai ruột ôm lấy tụy.
Hiện nay quanh vấn đề nối tụy và ruột có trên 80 kiểu nối được trình bầy (Kleepies-2008). Mỗi phương pháp có một ý tưởng riêng nhằm hạn chế rò tụy và hợp sinh lý đủ cho biết đây là một chủ đề rất phức tạp.
Những năm 70 của thế kỷ trước các tác giả thích nối tụy với dạ dầy hơn là nối trực tiếp với hỗng tràng vì họ cho rằng nối với dạ dầy có nhiều thuận lợi: cơ dạ dầy chắc, nhiều mạch nên khả năng bục hay rò miệng thấp. Hơn nữa dịch vị có các yếu tố ức chế hoạt hóa các men ngoại tiết tụy nên khả năng viêm tụy cấp sau mổ ít hơn. (Tripodi và Sherwin nối tụy dạ dầy lần đầu năm 1934. Nhóm phẫu thuật ở Mayo Clinic 1946, sau này Mackie và cộng sự năm 1975 thống nhất và quảng bá kỹ thuật).
Nghiên cứu gần đây của kleepsie và được nhiều tác giả ưa dùng đó là kỹ thuật nối tụy hỗng tràng tân-tận, có nối ống tụy với niêm mạc ruột như mô tả ban đầu trên xác của Desjasdin được cải tiến bởi Leslie và Blumgart ở New York.
Để lại môn vị:
Một số cải tiến được các tác gỉa Traverso và Longmire (1970) thực hiện để lại môn vị mà không cắt hang vị vì các lý do:
Sau khi cắt hang vị theo dõi lâu dài sẽ có nhiều loét miệng nối ở các bệnh nhân cắt đầu tụy tá tràng do các bệnh lành tính vì hạn chế bài tiết Gastrin sau mổ . Nhưng để lại môn vị các tác giả thấy sau mổ bệnh nhân có chướng bụng kéo dài, sự lập lại lưu thông ruột chậm (delayed gastric Emptying )
Nghiên cứu gần đây nhất của Tran và cộng sự (2009) so sánh 2 nhóm lớn của nhóm được bảo tồn môn vị (Pylorus presrving Pancraeaticoduodenectomy -PPPD và phẫu thuật Whipple chuẩn -Standard Whipple Procedure-SW) cho thấy không có sự khác biệt nào giữa 2 nhóm có ý nghĩa đặc biệt là tỉ lệ bệnh nhân có chướng bụng kéo dài sau mổ (Delayed Gastric Emptying).
Nạo vét hạch sau cắt đầu tụy tấ tràng:
Đây là những nguyên tắc của điều trị phẫu thuật của ung thư càng lấy được nhiều hạch di căn càng tốt. Các nghiên cứu đều thống nhất tỉ lệ sống sau 5 năm ở các bệnh nhân được nạo vết hạch cao hơn có ý nghĩa so với không được nạo vét hạch. Nhất là các hạch có di căn của tế bào ung thư. Nhưng những nghiên cứu gần đây lại không thống nhất với quan điểm trên (Yeo 2002, Farnell-2005).
Điều trị phối hợp:
Hóa trị liệu và xạ trị sau mổ cũng được nghiên cứu trong những năm qua. Có lẽ trong 20 năm qua thành công nhát của điều trị ung thư nói chung là sự phối hợp của các phương pháp điều trị. Tuy nhiên trong ung thư tụy các nghiên cứu có vẻ trái nhau và chưa thống nhất. Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ở châu Âu thì thấy nhóm điều trị kết hợp sau phẫu thuật tiệt căn của ung thư tụy có thời gian sống sau mổ hơn có ý nghĩa so với nhóm không được điều trị hóa chất. Nhưng điều ngạc nhiên là nếu hóa trị liệu phối hợp với xạ trị lại không có kết quả (Neoptolemos- 2004 ). Các nghiên cứu đa trung tâm ở Đức cũng thấy kết quả tương tự với các bệnh nhân được hóa trị liều sau mổ có chất lượng cuộc sống tốt hơn (euhaus-2005) .Tuy nhiên các nghiên khác ở Mỹ lại có các kết quả trái ngược của điều trị hóa chất và xạ trị sau mổ (Yeo 2002, Riall-2005). Như vậy chưa có sự thống nhất.
III. Kết luận
Như vậy, cắt đầu tụy tá tràng là một phẫu thuật lớn, phức tạp cần được thực hiện khi có chỉ định nhất là với ung thư quanh vùng Vater và chấn thương phức tạp đầu tụy và tá tràng. Đã có nhiều các cải tiến kỹ thuật hạn chế được tỉ lệ tai biến và biến chứng và tử vong sau phẫu thuật. Những năm 60 cuả thế kỷ trước tỉ lệ tai biến và biến chứng và tử vong phẫu thuật cao rất cao (30-40 % , 30 %..,) Nay đã giảm rất thấp với tai biến và biến chứng 5-7% thậm chí có trung tâm hạ xuống 0% là do những tiến bộ của kỹ thuật, chuẩn bị người bệnh, phát triển của gây mê hồi sức và đặc biệt phụ thuộc vào kinh nghiệm của các phãu thuật viên và khối lượng công việc của các bệnh viên.
PGS,TS Nguyễn Ngọc Bich
Trưởng Khoa Ngoại BV Bạch mai
Trưởng Khoa Ngoại BV Bạch mai
Theo bachmai
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét