Xuất huyết tiêu hóa

(Yduocvn.com) - Xuất huyết tiêu hóa là chảy máu ra khỏi mạch máu trong ống tiêu hóa từ thực quản đến hậu môn; là tình trạng bệnh lý thường gặp, bệnh cảnh lâm sàng rất khác nhau, từ mất máu ít đến chảy máu dữ dội nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.

( PGS.TS Phạm Thị Thu Hồ )

I. Đại cương: Thầy thuốc cần có kiến thức để đánh giá tình trạng mất máu, vị trí chảy máu và nguyên nhân gây mất máu để có những chỉ định thăm dò hữu hiệu và điều trị thích hợp.
Các triệu chứng thường gặp:
- Nôn ra máu đỏ tươi lẫn máu cục lẫn thức ăn, kèm theo phân đen.
- Chỉ đi ngoài phân đen.
- Đi ngoài có máu đỏ tươi có thể máu chỉ dính giấy vệ sinh hoặc nhỏ vài giọt theo phân, có thể máu đỏ tươi kèm máu cục chảy ồ ạt de doạ tính mạng người bệnh.
- Mất máu ít một theo phân, người bệnh không phát hiện được, dần dần đưa đến tình trạng toàn thân thiếu máu nhược sắc, chỉ phát hiện được mất máu theo phân khi thử test tìm máu trong phân.
Tuỳ theo vị trí chảy máu mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau, xuất huyết tiêu hóa được chia làm 2 dạng theo vị trí chảy máu:
- Xuất huyết tiêu hóa cao thường nặng, máu chảy từ thực quản dạ dày đến góc Treitz tá tràng. Biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu, ỉa phân đen.
- Xuất huyết tiêu hóa thấp là chảy máu từ góc Treitz trở xuống đến hậu môn. Biểu hiện lâm sàng là máu thường bầm đen hoặc đỏ tươi theo phân.

II. Xuất huyết tiêu hóa cao:
1. Nguyên nhân:
1.1. Nguyên nhân bệnh lý tại dạ dày-tá tràng:
- Loét dạ dày-loét tá tràng.
- Ung thư dạ dày.
- Viêm dạ dày cấp chảy máu sau uống một số thuốc không steroid như: aspirin, phenylbutaron, APC... thuốc corticoid.
- Rách tâm vị do nôn nhiều (hội chứng Malori-Weiss)
- Polip ở dạ dày tá tràng.
- Viêm trợt chảy do rượu mạnh, do vi khuẩn Helicobacter pylori...
- Do phình mạch máu, dị dạng mạch máu gây chảy máu.
1.2. Nguyên nhân do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản:
Ở BN xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa do viêm tắc tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách gây giãn vỡ TM thực quản và TM phình vị dạ dày.
1.3. Một số nguyên nhân khác ít gặp hơn:
- Chảy máu đường mật ở BN viêm đường mật do sỏi mật, giun chui ống mật.
- Bệnh lý ở tủy xương, gây rối loạn đông máu, chảy máu. Bệnh bạch huyết cấp và mạn tính, bệnh xuất huyết do giảm tiểu cầu, bệnh suy tủy xương...
- Chảy máu ở một số bệnh lý toàn thân: ure máu cao, huyết áp cao, ngộ độc lân hữu cơ, chấn thương, bỏng rộng.
- Chảy máu trong một số bệnh của hệ thần kinh trung ương như sau tai biến mạch não, sau chấn thương sọ não.
2. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa cao: Một số nguyên nhân gây chảy máu.
2.1. Triệu chứng lâm sàng: Tùy theo mức độ chảy máu mà có các triệu chứng lâm sàng khác nhau, đặc biệt các triệu chứng toàn thân: Tình trạng sốc, ngất xỉu, gặp trong các trường hợp mất máu nhiểu, đột ngột.
a) Chảy máu ở dạ dày tá tràng: là nguyên nhân thường gặp nhất.
- Nôn ra máu: Máu đỏ tươi, máu đen lẫn máu cục, có thể lẫn cả thức ăn.
- Đi ngoài phân đen: Phân đen như bã cà phê mùi khẳm nếu chảy máu nhiều phân thương lỏng, nước màu đỏ xen lẫn lổn nhổn màu đen. Chảy máu ít hơn, phân vẫn thành khuôn nhưng đen nhánh như nhựa đường mùi thối khẳm.
- Có thể vừa nôn ra máu vừa đi ngoài phân đen, hoặc chỉ đi ngoài phân đen không có nôn ra máu.
- Nhận định tình trạng mất máu nhiều hay ít rất quan trọng vì giúp thầy thuốc quết định thái độ xử trí.
- Tình trạng sốc thường xảy ra sau khi nôn máu hoặc sau đi ngoài phân đen do giảm thể tích máu đột ngột.
- Mạch nhanh, huyết áp thấp và kẹt, da xanh tái, vã mồ hôi, khó thở, có thể co giật, đái ít hoặc vô niệu.
- Nhanh chóng khám các bộ phận khác để sơ bộ tìm nguyên nhân.
b) Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây giãn vỡ TM thực quản và TM phình vị dạ dày, thường nặng và tỷ lệ tử vong cao. Nôn máu nhiều ồ ạt, máu đỏ tươi kèm theo đi ngoài phân đen hoặc máu đỏ chưa bị tác động của dịch tiêu hóa.
Xơ gan thường là nguyên nhân chủ yếu gây giãn vỡ TM thực quản. Có thể kèm theo các triệu chứng lâm sàng của xơ gan: vàng mắt vàng da, phù chi, lách to, cổ trướng tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ, tuy nhiên cũng có trường hợp không có các triệu chứng đi kèm hoặc các triệu chứng xơ gan không đầy đủ, phải làm các xét nghiệm mới chẩn đoán xác định xơ gan.
2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Công thức máu: Hematocrit, hemoglobin trong những giờ đầu có thể các xét nghiệm chưa thay đổi nhiều nên cần quan sát kỹ về tình trạng toàn thân, mạch, huyết áp.
- Đánh giá tình trạng mất máu rất quan trọng giúp cho xử trí kịp thời. Trên lý thuyết có thể đánh giá mức độ mất máu theo khối lượng máu mất:
+ Số lượng máu mất dưới 200ml - mức độ nhẹ.
+ Số lượng máu mấ từ 200 - 500ml - mất máu trung bình.
+ Số lượng máu mấ trên 500ml - mất máu nặng.
+ Số lượng máu mấ trên 1000ml - rất nặng.
- Thực tế lâm sàng khó có thể đo được chính xác số lượng máu nôn ra hoặc ỉa ra không phản ánh đúng tình trạng mất máu vì chất nôn có thể lẫn dịch vị và thức ăn. Còn phải kể đến khối lượng máu còn nằm trong ống tiêu hóa chưa thải ra ngoài.
- Để đánh giá mức độ máu mất của người bệnh phải thăm khám lâm sàng như: Khám toàn thân da niêm ạmc, mạchm huyết áp và theo dõi sát diễn biến của bệnh kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng, từ mất máu nhẹ có thể chuyển thành nặng nhanh chóng. Mất máu nặng biểu hiện:
+ Rối loạn ý thức, lơ mơ, khó thở.
+ Da xanh, niệm mạc mắt nhợt trắng bệch.
+ Mạch nhanh, hơn 100 lần/phút.
+ Huyết áp tối đa dưới 90mmHg.
+ Hồng cầu dưới 2,5 T/l.
+ Tỷ lệ Hematocrit dưới 0,3 l/l.
+ Hemoglobin dưới 80g/l.
- Đối với xuất huyết tiêu hóa nghi do bệnh lý ở dạ dày cần phải nội soi cấp cứu hoặc chụp X.Q cấp cứu.
+ Chụp X.Q cấp cứu có thể phát hiện các tổn thương ở dạ dày rõ như ở ổ loét lớn, khối u... tuy nhiên đay là phương pháp thăm dò gián tiếp nên độ tin cậy chỉ từ 60-70%. Nhược điểm của phương pháp này là không phát hiện được các tổn thương nhỏ, loét chợt nông, viêm chảy máu hoặc có hình ảnh do các cục máu đông trong dạ dày làm nhầm với khối u. Chỉ chụp X.Q cấp cứu khi cơ sở không có nội soi dạ dày tá tràng.
+ Nội soi dạ dày tá tràng là phương pháp chẩn đoán tin cậy nhất hiện nay, cho phép phát hiện tổn thương nhỏ mà X.Q không phát hiện được. Nội soi cho biết vị trí chảy máu, máu chảy đã cầm chưa, chảy máu rỉ rả hay thành tia, chảy máu do loét, do polip, do ung thư hoặc do viêm cấp. Với những thông tin đó thầy thuốc xử trí kịp thời cầm máu qua nội soi, hay gửi phẫu thuật.
- Đối với xuất huyết tiêu hóa nghi do giãn vỡ TM thực quản cần nội soi thực quản dạ dày để phát hiện vị trí chảy máu và mức độ giãn TM thực quản và cầm máu bằng thắt TM thực quản hay tiêm xơ.
- Siêu âm gan mật lách để phát hiện xơ gan, sỏi mật giúp cho tìm nguyên nhân gây chảy máu có liên quan đến đường mật.
3. Điều trị:
Nguyên tắc :
- Hồi sức
- Phục hồi lại thể tích máu.
- Cầm máu.
- Xử trí nguyên nhân để tránh xuất huyết tái phát.
3.1. Hồi sức và chống sốc nếu có:
- Cho BN nằm đầu thấp, bất động.
- Nếu khó thở cho thở oxy.
- Đặt ống thông politen vào TM tay cố định chặt, truyền dịch trong khi chờ truyền máu.
- Nếu có rối loạn chức năng tim cho trợ tim.
- Vần đề truyền dịch trong mất khối lượng máu cần chú ý : tốt nhất cho dung dịch cao phân tử (Dextran, Gelafundin), nếu không cho NaCl 0,9%, glucose 5-10%. Không dùng glucose 30% và các thuốc co mạch để nâng huyết áp như: Aramin, noradrenaline( vì qua thực nghiệm và thực tế lâm sàng nếu dùng các thuốc này có thể gây hoại tử ống thận làm sốc nặng thêm)
- Ở những trường hợp mất máu nặng quá nhiều và rất nặng, tốt nhất phải truyền máu. Khối lượng máu truyền tùy theo tình trạng BN từ 500ml đến vài ba lít. Số lượng máu tối thiểu cần truyền đảm bảo số lượng HC trên 2 T/l, BN hết tình trạng rối loạn ý thức.
* Tình trạng mất máu vừa và nhẹ cần :
- Để BN nằm yên tĩnh, theo dõi.
- Truyền NaCl 0,9% 500ml.
- Truyền glucose 5% 500-1000ml.
- Cho các thuốc an thần hoặc barbituric làm giảm co bóp của dạ dày.
- Trong trường hợp mất máu vừa có thể cho truyền máu tùy theo tình trạng của BN.
- Ăn nhẹ, lỏng, dễ tiêu.
3.2. Điều trị theo từng nguyên nhân:
a. Do loét da dày tá tràng, ung thư dạ dày:
- Cầm máu qua nội soi:
+ Tiêm dung dịch adrenaline 1/10000, dung dịch mặn 3,6% hoặc cồn tuyệt đối (tùy theo khă năng của người soi).
+ Kẹp bằng kẹp kim loại.
+ Cầm máu bằng nhiệt điện, laser.
- Thuốc chống bài tiết HCl đường tiêm:
+ Thuốc ức chế thụ thể H2: Cimetindin, Ranitindin, Famotidin...
+ Thuốc ức chế bơm proton: Omeprazol, pantoprazol, esomeprazol...
Tiêm TM hoặc truyền nhỏ giọt TM. Dùng trong 3 ngày đầu, khi máu đã cầm có thể chuyển sang dạng thuốc uống.
b. Do polip dạ dày:
- Cắt cuống polip bằng nhiệt điện (nếu có phương tiện).
- Cắt polip cấp cứu.
c. Do giãn vỡ TM thực quản:
- Thắt TM thực quản qua nội soi, tiêm xơ Tm bằng polidocanol hoặc histoacryl (nếu giãn TM ở dạ dày).
- Đặt sonde cầm máu: Linton, Blacke-More, Beltrand-Mitchel.
- Các thuốc làm giảm áp lực TM cửa: có thể dùng 1 trong các loại thuốc sau.
+ Sandostatin: tác dụng không rõ ràng, kết quả trái ngược nhau tùy theo từng tác giả, do đó ít dùng.
+ Somatosstantin (Somatin) có tác dụng giảm áp lực TM cửa tốt hơn. Dùng ống 3ml pha với dung dịch muối đẳng trương truyền TM 12giờ.
+ Vasopressin 0,4U/l, truyền TM, duy trì liều, hiệu quả 12-24giờ, sau đó giảm liều.
+ Terlipressin (Glypressin) có tác dụng tốt hơn vasopressin, liều: <50kg -1mg, >70kg - 2mg, tiêm TM 4 giờ/lần. Không được dùng quá 5 ngày.
+ Có thể dùng các thuốc trên phối hợp với nitroglycerin ngậm dưới lưỡi tác dụng tăng hơn và nhanh hơn.
- Các thuốc giảm bài tiết HCl: như trong loét dạ dày tá tràng.
- Cần đề phòng hôn mê gan: thụt tháo cho BN và dùng Duphalac 10g uống 1-2gói/ngày.
d. Chảy máu đường mật: Truyền máu và theo dõi, nếu có nguy cơ de doạ tính mạng BN cần gửi mổ, hoặc chảy máu kéo dài trên 7 ngày không cầm cũng nên gửi mổ.
3.3. Chế độ ăn:
- Trong khi đang chảy máu, chế độ ăn lỏng như nước cháo, sữa, nước thịt, nước hoa quả... ăn nhiều bữa, không nên để BN đói.
- Khi chảy máu đã cầm, cho ăn đặc dần trở lại.
3.4. Theo dõi máu chảy đã cầm hay chưa:
- Đặt sonde dạ dày.
- Theo dõi mạch, huyết áp 1giờ, 2 giờ, 3 giờ một lần tuỳ theo tiên lượng và mức độ chảy máu.
- Xét nghiệm công thức máu, định lượng huyết sắc tố, hematocrit 4giờ/lần hoặc làm hàng ngày.
- Theo dõi phân hàng ngày, phân hết đen là đã cầm máu.
3.5. Điều trị ngoại khoa:
- Chảy máu nặng mà không có máu hoặc các chất thay thế để truyền.
- Nội soi thấy máu phụt thành tia mạnh mà không cầm máu được qua nội soi.
- Điều trị nội soi tích cực và đúng cách trong 24giờ mà máu vẫn tiếp tục chảy.
- Tiền sử chảy máu nhiều lần: không nên chờ đến lúc cầm chảy máu mới gửi mổ.
III. Xuất huyết tiêu hóa dưới:
Chảy máu đường tiêu hóa dưới là máu thoát ra khỏi lòng mạch từ góc Treitz trở xuống đến hậu môn, thường gặp do bệnh lý ở hậu môn, trực tràng và đại tràng, hiếm gặp hơn máu chảy từ ruột non.
Máu chảy theo phân với các hình thái sau:
- Máu đỏ tươi: Máu chảy từ hậu môn, trực tràng hoặc máu chảy từ đại tràng với số lượng nhiều cùng với tăng nhu động đại tràng.
- Máu bầm đen lẫn máu cục, thường gặp máu chảy từ đại tràng.
- Phân đen như bã cà phê có thể gặp trong chảy máu ở ruột non, dễ nhầm với chảy máu đường tiêu hóa trên.
Số lượng máu chảy nhiều hay ít phụ thuộc vào từng nguyên nhân gây bệnh và mức độ tổn thương mạch máu.
1. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới:
- Máu đỏ tươi, số lượng ít, thường gặp trong bệnh lý hậu môn trực tràng:
+ Trĩ nội.
+ Nứt kẽ hậu môn.
+ Viêm loét hậu môn.
+ Polyp.
- Máu đỏ tươi số lượng nhiều có thể gây tình trạng mất máu cấp thường gặp trong các bệnh:
+ Viêm loét đại trực tràng chảy máu.
+ Ung thư trực tràng, đại tràng.
+ Polyp ung thư hóa.
+ Nhiễm khuẩn cấp do vi trùng, ký sinh trùng.
+ Lồng ruột.
+ Một số bệnh hiếm gặp: Viêm túi thừa Meckel, loạn sản mạch máu, viêm loét đại trực tràng sau chạy tia...
2. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa thấp:
2.1. Lâm sàng:
- Thăm khám toàn thân: Da niêm mạc, mạch huyết áp để đánh giá tình trạng mất máu nhiều hay ít để xử trí kịp thời (xem phần xuất huyết tiêu hóa cao)
- Xem phân của BN hoặc thăm hậu môn để đánh giá tính chất máu.
- Thăm hậu môn trực tràng là thăm dò bắt buộc rất hữu ích để tìm nguyên nhân, ỉa ra máu thường gặp do các bệnh lý ở hậu môn trực tràng.
2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Xét nghiệm công thức máu: HC, hemoglobin, hematocrit...
- Soi hậu môn trực tràng bằng ống cứng, nếu không phát hiện bệnh lý ở trực tràng cần phải soi đại tràng bằng ống soi mềm.
- Nếu không phát hiện được vị trí chảy máu ở đại trực trang, ở dạ dày, cần kiểm tra thêm các vị trí chảy máu ở ruột non bằng những thăm dò chuyên khoa cần thiết để tìm vị trí chảy máu và nguyên nhân: Chụp X.Q transit ruột, chụp hệ thống mạch máu ruột, phát hiện bệnh lý ở ruột non gây chảy máu.
3. Điều trị:
Nguyên tắc:
- Mất máu nặng: Hồi sức, truyền dịch, truyền máu (xem phần hồi sức và chống sốc).
- Cầm máu.
- Điều trị theo nguyên nhân gây bệnh