Tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi là tình trạng tích tụ dịch trong khoang trống giữa phổi và thành ngực. Màng phổi là một lớp màng mỏng lợp mặt trong thành ngực và bao bọc lấy phổi. Bình thường có một lượng dịch ít nằm giữa 2 lớp của màng phổi, nó có tác dụng giống nhưchất dầu bôi trơn giữa phổi và thành ngực để chúng có thể trượt lên nhau dễ dàng khi di chuyển lúc bạn thở. Tràn dịch màng phổi xảy ra khi lượng dịch này tích tụ quá nhiều và tách phổi ra khỏi thành ngực

I. TRIỆU CHỨNG:

1. Triệu chức năng và toàn thể.
Là thứ yếu, nhưng có giá trị  hướng tới chẩn đoán tràn dịch màng phổi trong một số trường hợp.
- Khi tiết dịch ít, khoảng 200 – 300 ml, người bệnh hơi đau bên có tràn dịch, không khó thở, vẫn nằm ngửa, đầu thấp được, nhưng có khuynh hướng nằm nghiêng về bên lành để tránh đau .
- Khi lượng nước trung bình, khoảng 700-800ml tới 1lít 500 ở người lớn, thì có khó thở nhẹ, và người bệnh phải nằm nghiêng về bên đau.
- Khi nước nhiều, tình trạng khó thở nổi bật, người  bệnh  phải ngồi dậy thở nhanh, nông.
- Bên cạnh những triệu chứng chức năng có thể thấy sốt  ít hoặc nhiều, mệt mỏi, tiếng ăn,v.v…

2.  Triệu chứng thực thể. Triệu chứng thực thể là chủ yếu.
2.1. Chúng ta lấy  trường hợp điển hình là tràn dịch màng phổi tự do, thể trung bình.
- Nhìn: lồng ngực bên có tràn dịch hơi nhô lên, khoảng liên sườn rộng ra và kém di động. Thường có phù nhẹ ở lồng ngực bên đau trong tràn mủ màng phổi.
- Sờ: rung thanh giảm nhiều hoặc mất.
- Gõ: đục rõ rệt, nếu gõ dọc theo các khoang liên sườn, từ trên xuống dưới, có thể thấy ranh giới trên của vùng đục là một đường cong parabôn có điểm thấp nhât ở gần sát cột sống, cao nhất ở vùng nách, và đi vòng xuống thấp phía trước ngực. Người ta gọi đó là đường cong Damoisesu.
- Nếu tràn dịch nhiều thì đường cong này biến dần thành đường thẳng ngang, ngoài ra có thể thấy các tạng lân cận như gan, tim, bị đẩy. Tràn dịch màng phổi trái làm mất khoảng Traube.
- Một số tác giả còn nhận xét là một vùng gõ trong của góc họp bởi cột sống và đường cong Damoiseau, gọi là góc Garlaud. Có thể thấy đây là vùng nhu mô phổi bị nước đẩy vào trong.
- Một số  tác giả khác thấy ở đáy phổi đối diện với bên có tràn dịch  có một diện đục, rì rào phế nang giảm và có tiếng ngực thầm, gọi là tam giác Grocco, một tam giác vuông, đường huyền là đường nối tiếp với điểm sát cột  sống nhất của đường cong Damoiseau, một cạnh là cột sống, hợp với ranh giới thấp nhất của nền phổi thành một góc vuông. Người ta cho rằng đó là do thay đổi tính chất dẫn truyền của cột sống và phổi bên  đối diện vì tràn dịch
· Nghe:
- Rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục.
- Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc bắt đầu và giai đoạn rút nhiều nước.
- Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi, có thể nghe thấy  tiếng thổi màng phổi và một số  tiếng rên nổ hoặc rên bọt.
Tóm lại, có thể nghĩ  tới  tràn dịch màng phổi nếu có triệu chứng  chủ yếu.
- Rung thanh giảm hoặc mất.
- Gõ đục.
- Rì rào phế nang giảm hoặc mất.
2.2. các thể khu trú. Tràn dịch màng phổi có thể khu trú ở một vùng. Lâm sàng thường khó chẩn đoán, và phải có Xquang, kết hợp với chọc dò mới có thể phát hiện được.
· Tràn dịch liên thuỳ: không gây khó thở rõ rệt, dịch khu trú ở rãnh liên thuỳ. Có thể thấy hội chứng ba giảm lơ lửng ở lồng ngực.
· Tràn dịch thể cơ hoành: dịch khu trú ở giữa nền phổi và cơ hoành. Người bệnh có thể đau bụng, nấc. Không rõ hội chứng ba giảm.
· Tràn dịch thể trung thất: dịch khu trú ở một phần, hoặc toàn bộ góc phổi- trung thất. Người bệnh thường khó thở nhiều. Có thể chú ý gõ thấy đục một vùng  cạnh ức hoặc cột sống.
· Tràn dịch thể nách, thể dịch phổi: dịch khu trú ở vùng nách, hoặc đỉnh phổi.
- Người bệnh khó thở ít.
- Có hội chứng giảm khu trú. Cần chọc dò để xác định chẩn đoán.

II. NGUYÊN NHÂN

1. Nước vàng chanh.
· Thường có phản ứng Rivalta (+), tỷ lệ ambumin trên 30g/lít. Có nhiều tế bào: bạch cầu Limphô, bạch cầu đa nhân, một  số  tấ bào nội mạc của màng phổi.
Thường gặp trong:
+ Viêm màng phổi tiên phát: phần lớn do lao.
+ Phản ứng màng phổi  cạnh ổ viêm: viêm phổi, lao phổi, tác động mạch phổi, viêm màng ngoài tim, apxe gan…
· Có thể  Riavalta (-), anbumin dưới 30g/lít. Ít tế bào gặp trong các bệnh có ứ nước trong cơ thể: suy tim, xơ gan, phù thận…
2. Trong vắt. Rivalta (-), Anbumin dưới 25g/lít. Rất ít bạch cầu, có vài đám tế bào nội mạc. Gặp trong các bệnh gây ứ nước trong cơ thể, nhất là, thận nhiễm mỡ, suy dinh dưỡng, suy tuyến giáp trạng, suy tim xơ gan.
3. Dịch hồng hoặc đỏ. Rivalta (- ), Anbumin trên 30g/lít. Có nhiều hồng cầu và cả bạch cầu các loại. Thường do ung thư phổi hay do di căn của các loại ung thư vào phổi. Loại tràn dịch này  phát triển và tái phát nhanh sau khi chọc rút nước, gây khó thở nhiều.
4. Dịch đục có mủ.nhiều bạch cầu đa nhân thoái hoá, thường do các loại vi khuẩn gây mủ như tụ cầu, liên hoàn, phế cầu. Thường gặp trong nhiễm khuẩn tiên phát ở ổ màng phổi, hoặc nhiễm khuẩn thứ phát của tràn dịch màng phổi, hoặc là một triệu chứng của apxe gần màng phổi (apxe phổi, gan, dưới cơ hoành). Nếu mủ có màu nâu thì nên nghĩ tới ápxe gan do amip vở vào ổ màng phổi.
5. Trắng, như nước gạo, hoặc vàng đục lóng lánh.
Tràn dịch do mở ít gặp.
· Tràn dịch chứa nhiều Cholesterol: vàng đục  nổi váng nhiều mảng lóng lánh. Có khi màu xanh nâu. Có nhiều Cholesterol từ 1g tới hàng chục g/lít. Gặp trong tràn dịch kéo dài sau giai đoạn tràn mủ màng phổi. Chưa rõ cơ chế phát sinh.
· Dưỡng chấp: trắng như nước gạo. Có nhiều mỡ trung tính: 30-40g/lít. Thường do chèn ép ống ngực do các khối u, hoặc chấn thương lòng ngực, chèn ép tĩnh mạch dưới đòn. Không rõ nguyên nhân trong một số trường hợp.

III. CƠ CHẾ BỆNH SINH 

Bình thường giữa hai lá màng phổi có một lớp dịch rất mỏng để cho 2 lá màng phổi trượt lên nhau. Tràn dịch màng phổi xảy ra khi có tăng tính thấm mao mạch, giảm áp lực keo trong máu, thay đổi áp lực thủy tĩnh, giảm tuần hoàn bạch mạch, xuất huyết... trong đó có vai trò của viêm là quan trọng nhất, gây dày màng phổi và chèn ép nhu mô phổi, nhưng lượng dịch này có thể được thấm trở lại vào gian bào, máu, sau khi được điều trị giảm viêm.
Người ta chia ra dịch thấm và dịch tiết  dựa vào lượng protein, men, tế bào, bạch cầu... Sự phân chia này có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân và hướng điều trị.

IV. BIẾN CHỨNG VÀ DƯ CHỨNG

Tùy theo nguyên nhân.
1. Biến chứng: 
- Vỡ vào phổi, phế quản gây áp xe phổi - khái mủ.
- Dò ra thành ngực.
- Tràn khí thứ phát hay phối hợp.
- Tràn dịch màng ngoài tim.
- Nhiễm trùng huyết.
2. Dư chứng:
a. Nếu điều trị sớm, đúng thì bệnh sẽ khỏi nhưng để lại dày dính màng phổi, có khi có vách hóa màng phổi.
b. Nếu điều trị không đúng hay điều trị trễ thì sẽ tồn tại ổ mủ cặn trong màng phổi làm nhiễm trùng kéo dài, gây xẹp phổi, suy hô hấp.
c. Tùy theo nguyên nhân gây bệnh và đáp ứng điều trị và phương pháp điều trị

V. CÁC HÌNH THÁI CỦA BỆNH:

Tràn dịch do lao: khởi phát cấp tính có sốt về chiều, ra mồ hôi trộm, chán ăn, mất ngủ, sút cân. Phản ứng Mantoux dương tính. Tìm thấy vi khuẩn lao trong đờm. Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu lympho tăng, tốc độ lắng máu tăng cao. Xquang thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi kèm theo tổn thương lao phổi như lao nốt, lao thâm nhiễm... Điều trị dùng các thuốc kháng lao. Hút tháo dịch sớm và dùng corticoid trong 6 tuần đầu. Tập thở sớm khi hết dịch màng phổi, để chống dày dính màng phổi.
Tràn dịch do ung thư: thường gặp ở người trên 50 tuổi, có các dấu hiệu ho khan hoặc ho ra máu, khó thở, sốt hoặc không. Toàn thân suy sụp, hạch thượng đòn, ngón tay dùi trống, hội chứng trung thất với 4 triệu chứng chèn ép: khí phế quản, các mạch máu, chèn ép thực quản và dây thần kinh. Tuy nhiên ít khi có đủ 4 loại triệu chứng  cùng một lúc ở bệnh nhân. Phản ứng Mantoux âm tính, tốc độ lắng máu tăng cao. Xquang thấy tràn dịch màng phổi mức độ nhiều, hoặc có thể thấy đi kèm với hình ảnh tràn dịch màng phổi là khối u tròn, hạch trung thất, xẹp phổi. Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán sớm ung thư phổi. Dịch màng phổi thường là dịch máu, huyết thanh máu hoặc là dịch thanh tơ sau chuyển dần thành dịch huyết thanh máu, với đặc điểm là tái tạo nhanh, tồn tại lâu. Về điều trị: Chọc tháo dịch màng phổi  kết hợp gây dính màng phổi sau khi hút tháo dịch hoặc sau soi màng phổi gây dính.
Tràn dịch do vi khuẩn: bệnh khởi phát cấp tính, có hội chứng nhiễm khuẩn như sốt,  bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng. Xquang thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, hình ảnh tổn thương nhu mô phổi như viêm phổi, áp-xe phổi. Dịch màng phổi là dịch thanh tơ, sau có thể chuyển thành dịch mủ: bạch cầu tăng, cấy vi khuẩn trong dịch màng phổi có thể dương tính. Điều trị hút tháo dịch kết hợp điều trị kháng sinh toàn thân có kết quả tốt.
Tràn dịch do virut: Khởi phát cấp tính có hội chứng viêm long đường hô hấp như ho khan, sổ mũi, đau rát họng, nhức đầu, mệt mỏi. Xquang thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi và hình ảnh viêm phổi mô kẽ với bóng mờ xa rời rốn phổi ở thùy dưới của phổi. Xét nghiệm máu thấy bạch cầu giảm, tốc độ máu lắng tăng, phản ứng Mantoux âm tính. Dịch màng phổi màu vàng chanh, cũng có khi dịch huyết thanh máu. Xét nghiệm bổ thể và phân lập virut dương tính. Điều trị chủ yếu là nâng cao thể trạng cho bệnh nhân bằng nghỉ ngơi, dinh dưỡng tốt, dùng vitamin các loại và thuốc hạ nhiệt giảm đau, chống sổ mũi, giảm ho.
Tràn dịch do bệnh tim mạch, gan, thận: trên cơ sở bệnh nhân có bệnh sử tim mạch hoặc bệnh lý gan thận, khởi đầu từ từ, không sốt. Tràn dịch màng phổi bên phải hoặc hai bên, lượng dịch vừa phải. Nếu tràn dịch màng phổi rãnh liên thùy bé  tạo hình ảnh u "ma", hoặc tràn dịch màng phổi mức độ ít. Protein dưới 30g/lít, phản ứng Rivalta âm tính. Khi điều trị bệnh tim hay gan thận ổn định, thì tràn dịch màng phổi cũng hết. 

VI. PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH

Nguyên tắc là sớm, mạnh, đủ liệu trình, phối hợp, và theo dõi diễn tiến điều trị. 
1. Điều trị nội khoa: 
a. Điều trị nguyên nhân: 
Phải căn cứ vào vi khuẩn của dịch màng phổi và kháng sinh đồ, nếu chưa có kháng sinh đồ thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, tính chất dịch màng phổi, kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ và diễn tiến của bệnh.
Chủ yếu là kháng sinh bằng đường toàn thân và tại chỗ vào màng phổi.
* Kháng sinh đường toàn thân: Nên phối hợp ít nhất 2 kháng sinh diệt khuẩn bằng đường tiêm bắp hay tĩnh mạch trong các trường hợp nặng, có nguy cơ kháng thuốc cao.
- Do phế cầu, liên cầu: Kháng sinh vẫn có tác dụng tốt hiện nay là:
  + Pénicilline G 1-3 triệu đơn vị/6 giờ tiêm bắp, có thể phối hợp với;
  + Gentamycine 3-4 mg/kg/24 giờ chia 3 lần nếu phản ứng với Pénicillin thì dùng;
  + Erythromycin 1500-2000 mg/ngày chia 3 lần hay Roxycillin 150 mg x 3 viên/ngày.
- Do tụ cầu vàng: Hầu hết tụ cầu vàng đề kháng với Pénicillin; nên dùng:
  + Cefalosporine II: (Ceclor, Keflor...) liều 3-6 g/ngày chia 3 lần TB hay TM hoặc;
  + Cefalosporine III (Cefomic, Cefobis, Claforan, Rocéphin...) liều như trên, phối hợp với một thuốc nhóm aminoside như:
  + Amiklin 1-2 g/ngày tiêm bắp (TB) hay Gentamycine. Hoặc là dùng:
  + Vancomycine 30-60 mg/kg/ngày TB hay TM phối hợp các loại kể trên.
- Do Klebsiella pneu. (Friedlander). Dùng nhóm aminoside như:
  + Amiklin1-2 g/ngày tiêm bắp hay Gentamycine và/hay là:
  + Cefalosporine III liều 3-6 g/24 giờ chia 3 lần TB hay tĩnh mạch (TM).
  + Tobramycine 3-5 mg/kg/24 giờ TB hay TM.
- Do vi khuẩn kỵ khí:
  + Pénicillin G: liều 4-12 triệu đơn vị/ngày TB, TM chia 4 lần phối hợp với
  + Metronidazole 250 mg x 4-8 viên/ngày và thêm Gentamycine nếu cần, hoặc
  + Clindamycin (Dalacin C) 300-450 mg x 4 lần/ngày hoặc
  + Cefalosporine III liều như trên.
- Do Pseudomonas: Dùng:
  + Cefalosporine III phối hợp Gentamycine hay Kanamycine hoặc dùng
  + Carbenicilline 70 mg/kg/8 giờ TB hay TM phối hợp 1 aminoside.
Nếu không tìm thấy vi khuẩn thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, yếu tố dịch tễ, kinh nghiệm thầy thuốc...
* Kháng sinh vào màng phổi: Thực hiện sau khi chọc dò tháo dịch màng phổi, súc rửa màng phổi bằng dung dịch muối sinh lý, đưa kháng sinh vào màng phổi, có chỉ định nhất là trong trường hợp màng phổi dày kháng sinh không thể ngấm vào được.
Kháng sinh chỉ định đưa vào màng phổi thường là nhóm β-lactam, Gentamycin ...
b. Điều trị triệu chứng: 
* Giảm đau và hạ sốt: Paracetamol 500 mg x 3-4 lần/ngày, hoặc Acetaminophene, Diantalvic. Nếu đau nhiều có thể dùng loại Efferalgan - Codein 2-3 viên/ngày.
* Nếu khó thở nhiều  tháo bớt dịch, không quá 500 ml/lần. Hoặc thở oxy qua sonde mũi.
* Chống dày dính màng phổi: 
- Prednisone 5 mg x 6-10 viên/ngày chia 2 lần hoặc Hydrocortison,
- Depersolone... bơm vào màng phổi 1-2 ngày 1 lần.
c. Điều trị hỗ trợ: 
- Nghỉ ngơi tại giường giai đoạn bệnh tiến triển.
- Ăn nhẹ, dễ tiêu, nhiều đạm, đủ calo và vitamin nhóm B, C.
- Bù nước và điện giải đủ, nhất là có sốt cao, lấy dịch màng phổi nhiều...
2. Điều trị ngoại khoa: 
a. Dẫn lưu màng phổi tối thiểu, súc rửa màng phổi và đưa kháng sinh vào màng phổi nhất là trường hợp mủ quá đặc.
b. Bóc tách màng phổi khi có dày dính, tạo vách, kén...
Bệnh được xem là khỏi khi toàn trạng khỏe, ăn ngon, không sốt, hết triệu chứng thực thể, X quang và chọc dò không có dịch, xét nghiệm về máu trở về bình thường.

VII. DỰ PHÒNG

Chẩn đoán TDMP thường không khó nhưng tìm nguyên nhân và diễn tiến điều trị phức tạp, có nhiều biến chứng và di chứng. Các tác nhân gây bệnh thường từ đường hô hấp do đó phải phát hiện và điều trị sớm các nhiễm trùng ở đường hô hấp trên, ở phế quản phổi, nhất là các bệnh nhân có cơ địa xấu, mắc bệnh mạn tính...
Phải điều trị sớm, mạnh, đầy đủ và theo dõi sát các bệnh nhân viêm màng phổi để có hướng giải quyết tốt, đề phòng biến chứng.