TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI THANH TƠ MỨC ĐỘ VỪA

Trong buổi hướng dẫn đầu giường thầy có giảng giải cho một số triệu chứng về tràn dịch màng phổi.
1. Các triệu chứng cơ năng và toàn thân
a. Khởi đầu: thường đột ngột, cũng có thể từ từ.
b. Triệu chứng toàn thân:
* Tùy thuộc nguyên nhân mà có sốt hay không sốt, bệnh nhân ăn ngủ kém, mệt mỏi gầy sút.
* Mạch nhanh.
* Có thể có hạch ngoại vi; ngón tay dùi trống (gặp trong TDMP ác tính)
c. Triệu chứng cơ năng:

* Đau ngực: đau tức nặng hoặc âm ỉ bên tràn dịch. Ban đầu khi tràn dịch ít thì đau tăng khi nằm nghiêng về bên bệnh. Tràn dịch nhiều thì khó thở và đau tăng khi nằm nghiêng về bên lành.
* Ho: Thường ho khan, ho húng hắng hoặc thành cơn; ho thường xuất hiện khi thay đổi tư thế.
* Khó thở: khó thở vào là chính, cảm giác bị đè nén không hít được sâu, do vậy khó thở nhanh, nông, nói kiểu hụt hơi.
2. Minh họa những triệu chứng thực thể trên bệnh nhân:
a. Nhìn:
* 1 – 2 SV khám và cho biết ý kiến
=> Đặt câu hỏi: bên nào là bên bệnh lý.
- Thầy nhận xét và kết luận sau khi khám nhìn:
- Bên tràn dịch lồng ngực giãn, khoang gian sườn giãn rộng và nằm ngang, giảm cử động thở.
Thầy: Các bạn có rút ra kết luận gì?
- Khó thở: Thở nhanh, nông (lần/phút).
- Các dấu hiệu cho biết bên bị bệnh:
+ Lồng ngực giãn 1 bên
+ Giảm cử động 1 bên
b. Sờ:
* 2 – 3 SV làm thao tác
* Thầy nhận xét, làm lại thao tác và lưu ý học viên.
Thứ tự sờ từng vị trí: Sau, Bên, Trước,
Cách đặt tay:
+ Sờ rung thanh:
+ Sờ tìm điểm đau: ấn tại thành ngực nếu có phù nề, có thể là do tràn mủ màng phổi.
* Kết luận:
SV: kết luận khám rung thanh.
Thầy: Rung thanh giảm bên TDMP.
c. Gõ:
* 1 – 2 SV gõ, cho biết kết quả.
* Thầy nhận xét, làm lại thao tác, cách đặt tay, cách gõ, gõ khu trú vùng TDMP.
* Kết luận: gõ đục ở bên TDMP.
Khi gõ thấy vùng đục là một đường cong có điểm thấp nhất là điểm sát cột sống, cao nhất ở vùng nách và đi vòng xuống thấp phía trước ngực. Đó là đường cong Damoiseau có nghĩa là TDMP thanh tơ mức độ vừa, nếu TDMP ít hoặc nhiều thì không có đường cong Damoiseau.
Ngoài ra gõ có thể thấy diện đục tim, trung thất bị đẩy sang bên đối diện.
+ TDMP trái gõ mất tiếng vang của khoang Traube.
+ TDMP phải: gan có thể bị đẩy xuống, sờ thấy bờ gan mềm không đau).
d. Nghe:
* 2 – 3 SV nghe, cho biết kết quả.
* Thầy nghe lại sau đó hướng dẫn cả tốp nghe: RRFN giảm hoặc mất trong TDMP.
Chú ý: ở giai đoạn đầu hoặc khi dịch hấp thu có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi, thô ráp thường rõ ở vùng nách và vùng bên cạnh.
- Tiếng thổi màng phổi, tiếng dê kêu.

3. Thầy kết luận các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân TDMP.
Hội chứng 3 giảm:
- Rung thanh giảm.
- Gõ đục
- RRFN giảm.
4. Thầy minh họa triệu chứng cận lâm sàng
a. X.quang phổi: chụp, thầy chỉ cho sv hình ảnh TDMP
+ Mờ đậm thuần nhất đáy phổi.
+ Đẩy tim, trung thất sang bên đối diện.
+ Mất góc sườn hoành, vòm hoành, bờ tim
+ Khoảng gian sườn giãn, xương sườn nằm ngang.
+ Chiếu X.quang cho bệnh nhân nghiêng người về một bên thấy mức dịch chuyển động theo.
Kết luận: các hình ảnh X.quang cần nhớ ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi mức độ vừa là:
. Mờ đậm thuần nhất ở nền phổi.
. Mất góc sườn hoành.
. Đẩy tim và trung thất.
. Giãn khoảng gian sườn.
b. Chọc dò màng phổi và xét nghiệm dịch màng phổi: sinh hoá; vi khuẩn; tế bào.
Sinh thiết màng phổi chẩn đoán mô bệnh.
c. Muốn xác định tràn dịch màng phổi cần siêu âm, chọc dò màng phổivà chụp cắt lớp vi tính lồng ngực đo tỉ trọng.
5. Cuối bài thầy tóm tắt kết luận:
a. Tóm tắt các điểm chính về triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể và xét nghiệm.
* Qua khai thác bệnh sử, khám xét và các xét nghiệm bệnh nhân có những triệu chứng sau:
- Toàn thân: sốt,
- Cơ năng: đau ngực, ho khan, khó thở liên quan đến thay đổi tư thế.
- Thực thể: khám phổi có hội chứng 3 giảm.
Chú ý: có thể thấy tiếng thổi màng phổi hoặc tiếng dê kêu; Giai đoạn đầu của tràn dịch màng phổi và giai đoạn hấp thu gần hết dịch có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi.
- Chọc thăm dò màng phổi: có dịch.
- X.quang: mờ thuần nhất đáy phổi, mất góc sườn hoành, đẩy tim và trung thất, giãn khoảng gian sườn.
Từ những triệu chứng này, chúng ta quy thành các hội chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng.
- Hội chứng tràn dịch màng phổi (HC 3 giảm + dịch màng phổi).
* Chẩn đoán:
- Trên lâm sàng chẩn đoán TDMP căn cứ chủ yếu vào hội chứng 3 giảm, muốn chẩn đoán xác định phải chọc hút màng phổi có dịch.
- Hiện nay không chọc hút màng phổi vẫn chẩn đoán được TDMP nhờ có siêu âm màng phổi hoặc chụp CLVT lồng ngực đo tỉ trọng.
- Trong điều kiện không có XQ, siêu âm và không chọc hút dịch màng phổi có thể xác định được TDMP bằng cách khám thấy có hội chứng 3 giảm khi thay đổi tư thế bệnh nhân (nằm nghiêng sang bên đối diện).
b. Thầy hỏi vậy ở tuyến đơn vị không có XQ thì chẩn đoán thế nào?
Dựa vào:
* Cơ năng
* Thực thể: Nhìn, sờ, gõ, nghe => HC 3 giảm.
* Chọc dò
* ở tuyến bệnh viện có XQ, siêu âm, chụp CLVT đo tỉ trọng.
Tóm lại: để chẩn đoán xác định được HC TDMP phải làm : siêu âm, chụp CLVT đo tỉ trọng, hoặc chọc dò màng phổi có dịch.
c. Chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác cũng có HC 3 giảm:

* Dày dính màng phổi:
[Only registered and activated users can see links]

* Đồng đặc co kéo (xơ phổi, xẹp phổi):
- Có hội chứng 3 giảm.
- Lồng ngực lép, kéo tim trung thất, khoang gian sườn, khí quản, rốn phổi, và vòm hoành. Thấy hình ảnh thuỳ phổi hoặc phân thuỳ phổi hình tam giác xơ hoặc xẹp.
- Chọc dịch màng phổi: không có.
* Đông đặc phổi diện rộng (viêm phổi tỳ hóa):
- HC nhiễm trùng.
- Đau chói ngực, ho đờm.
- Khám phổi có hội chứng 3 giảm.
- X.quang: Không thấy đẩy, không thấy kéo.
- Chọc hút dịch màng phổi: không có.
* U lớn sát thành ngực:
- Có HC 3 giảm (vì khối u làm tăng bề dày thành ngực nên rung thanh không truyền ra được).
- X.quang: hình ảnh khối u lớn trên phim thẳng và nghiêng.
- Chọc hút dịch màng phổi: không có dịch
d. Phân loại theo màu sắc:
+ Vàng chanh: Lao, K, vi khuẩn, virus.
+ Huyết thanh máu và máu: K, lao.
+ Đục mủ: vi khuẩn.
+ Mủ socola: Amip.
e. Phân loại theo tính chất dịch:
* Dịch thấm:
- Albumin < 30g/lít
- Rivalta(-)
- LDH<200UI
LDH màng phổi/LDH huyết thanh <0,6
* Dịch tiết:
- Albumin >=30g/l
- Rivalta(+)
- LDH màng phổi/LDH huyết thanh >=0,6

Câu hỏi ôn tập
1. Hãy nêu các triệu chứng cơ năng, thực thể có giá trị để chẩn đoán hội chứng tràn dịch màng phổi.
2. Chẩn đoán xác định hội chứng tràn dịch màng phổi cần phải làm gì?
Ghi chép lâm sàng của digoxin
Nguồn Bsdany