HƯỚNG DẪN ĐỌC X QUANG PHỔI

Một số điểm cần chú ý:
Chụp XQ phổi bao gồm chụp phim thẳng và nghiêng. Có hai ngoại lệ để không chụp phim nghiêng:
+ Ngoài phim thẳng, các kỹ thuật chụp khác khó khăn hoặc không thể thực hiện được.
+ Mục đích sàng lọc (u, lao ...) hoặc kiểm tra khi bệnh nhân vào viện.

Hiện nay một số tác giả cho rằng chỉ cần chụp phim nghiêng trái là đủ quan sát cả tổn thương bên phải, không cần chụp phim nghiêng phải. Phim bên trái còn cho biết các thông tin về tim.

- Chụp Lordotic được dùng trong 3 tình huống: để quan sát rõ hơn vùng đỉnh phổi, trung thất trên và vùng ranh giới cổ ngực; xác định vị trí một tổn thương bằng cách so sánh 2 vị trí khác nhau; xác định rãnh liên thuỳ nhỏ khi nghi ngờ xẹp thuỳ giữa.

- Chụp nghiêng có hoặc không có chiếu điện đôi khi có ích đối với một số bệnh lý khu trú, ví dụ: tràn dịch màng phổi khu trú, nhưng khi đó nên chụp cắt lớp hoặc CT.

- Kỹ thuật chụp:
+ Tư thế bệnh nhân sao cho tia đi chụm, không quay bệnh nhân, để tay bệnh nhân sao cho xương bả vai bệnh nhân ở ngoài lồng ngực.

+ Bệnh nhân hít sâu sao cho đạt được 95% dung tích toàn phổi, do đó có thể đánh giá được độ sáng của phổi, so sánh được độ sáng của nhu mô giữa hai lần chụp và nhận định chính xác sự tăng hoặc giảm sáng của nhu mô phổi là do bệnh gây ra chứ không phải do kỹ thuật chụp khác nhau.

+ Thời gian chụp càng ngắn càng nhìn rõ nhu mô phổi sau tim.

+ Đối với bệnh nhân nặng cân, phải làm giảm sự tán xạ tia xuống tối thiểu.

Nói chung, mặc dù đã áp dụng tốt các nguyên tắc nêu trên, hình ảnh của trung thất vẫn không rõ.

- Các thông số kỹ thuật chụp: điện nguồn 100mA, 3 pha, 12 xung; điện thế 60-80 kVp, điện áp 400-600mA; thời gian chụp: 10-60ms; khoảng cách bệnh nhân tới bóng Roentghen 1,83m.

* Tiêu chuẩn đánh giá một phim chuẩn đạt yêu cầu về kỹ thuật chụp:

- Cân đối: đường liên mỏm gai cột sống chia đôi đường nối 2 đầu trong xương đòn.
- Xương bả vai ra ngoài lồng ngực.
- Trông thấy đốt sống cổ VI - VII ở phía trên; phía dưới thấy 2 góc sườn hoành, xương sườn XII; hai bên thấy phần mềm lồng ngực.
- Bệnh nhân hít sâu: vòm hoành phải ngang mức cung sau xương sườn X; Bệnh nhân nín thở: không rung, bờ xương rõ nét.
- Tia không non, không già: trông thấy 4 đốt sống ngực đầu tiên. Phim nghiêng: bờ xương ức, xương sườn rõ, nét.

Cách đọc XQ phổi:

1. Những điểm cần xác định trước khi đọc phim Xquang phổi:

1.1. Xác định họ tên, bệnh nhân và ngày chụp.

1.2. Xác định chất lượng phim chụp: một phim chuẩn cần có:

- Mức độ tia chụp:
+ Tia vừa: thấy rõ được hoàn chỉnh 3 đốt sống DI – III.
+ Tia cứng (già): thấy > 3 đốt sống.
+ Tia mềm (non): thấy < 3 đốt sống.
- Tư thế: đứng thẳng, không nghiêng, không chếch
- Kích thước: trên, dưới và 2 bên phải đủ hoàn chỉnh cả hình ảnh ngực.

2. Các bước đọc phim phổi thẳng:

2.1. Xác định vị trí tổn thương:

- Theo giải phẫu Xquang: thuỳ và phân thùy
̀
- Theo vùng Xquang:

+ Vùng rốn phổi: chỗ chia nhánh của động mạch phổi (Các đường chạy xuống dưới) và tĩnh mạch phổi (Các đường chạy ngang)

+ Từ cực trên và cực dưới của rốn phổi 2 bên, kẻ 2 đường ngang chia phổi ra 3 vùng: vùng đỉnh, vùng giữa và vùng đáy phổi. Còn có thể chia vùng trên đòn, vùng dưới đòn và vùng cạnh tim…
Nếu đọc theo vùng, thì cần xác định theo các khoảng gian sườn phía trước

2.2. Mô tả tính chất của tổn thương:

- Tổn thương sáng hoặc mờ: nếu là tổn thương ở nhu mô phổi thì có liên quan đến các vân ở phổi. Nếu là tổn thương ở màng phổi, thì không có các vân phổi.

+ Tính chất mờ: mờ đậm hay nhạt, thuần nhất, không thuần nhất hay tương đối thuần nhất?

Ví dụ:
. Mờ bằng màng xương là tổn thương xơ, mờ đậm hơn màng xương là vôi.
. Mờ thuần nhất trong tràn dịch màng phổi
. Mờ không thuần nhất trong lao thâm nhiễm đỉnh phổi

+ Dạng tổn thương: mờ thành đám là mờ không có ranh giới rõ ràng. Bóng mờ: ranh giới tương đối rõ. Khối mờ: mờ đậm, ranh giới rõ

- Tổn thương hang: là một vòng khép kín, lòng sáng.
- Tổn thương nốt: đường kính < 10 mm.
- Tổn thương u cục: đường kính từ 10 mm trở lên
- Tổn thương xơ: mờ đậm kèm theo sự co kéo các tổ chức lân cận.

Ví dụ:
. Tổn thương dạng hang trong lao xơ hang
. Tổn thương dạng nốt trong di bào ung thư thể kê
. Tổn thương dạng u
. Tổn thương dạng xơ trong lao xơ hoá thuỳ trên phổi trái

2.3. Đọc các phần còn lại khác:

Khi đọc cần chú ý sự liên quan của chúng với tổn thương chính (bị đẩy hay bị kéo).

- Khí quản: là vệt sáng nằm chính giữa cột sống. Nếu thấy lệch sang 1 bên, có thể do tư thế chụp, có thể do bị co kéo hoặc bị đẩy.

- Rốn phổi: bình thường rốn phổi phải nằm tương ứng với gian sườn 3 và thấp hơn rốn phổi trái 1 - 1,5 cm. Rốn phổi chính là chỗ giao nhau của động mạch phổi và tĩnh mạch phổi tạo thành 1 góc, góc này đầy gọi là rốn phổi rộng (gặp trong u). Khẩu kính mạch máu thuỳ dưới to gấp 2 mạch máu thuỳ trên, nếu thấy mạch máu trên dưới bằng nhau và lan toả quá 1/2 trường phổi gọi là rốn phổi đậm. Tổn thương vùng rốn phổi chủ yếu là u ở PQ và trung thất.

- Nhu mô phổi: đọc theo các vùng: đỉnh và dưới đòn, vùng giữa phổi và nền phổi. đọc theo các khoảng gian sườn phía trước và so sánh đối xứng 2 bên từ trên xuống, từ ngoài vào. Nếu tổn thương khú ở thuỳ hoặc phân thuỳ phổi, thì nói rõ thuỳ và phân thuỳ nào.

- Trung thất và tim: biến dạng các cung tim và mạch máu cũng có hướng cho chẩn đoán các tổn thương phổi. Hình ảnh các cung tim có gì thay đổi bất thường (tim to, quai động mạch chủ giãn, cung động mạch phổi giãn…). Hình ảnh của trung thất rộng ra, nhất là trung thất trên, cần theo dõi u trung thất. Trung thất bị đẩy trong TDMP, TKMP, u lớn… Trung thất bị co kéo gặp trong xẹp phổi, xơ phổi. Dấu hiệu đẩy phân ly (đẩy trung thất, kéo khí quản) thường gặp trong ung thư.

- Vòm hoành và các góc tâm hoành, sườn hoành: bên phải, đỉnh cao của vòm hoành ở gian sườn 5. Nếu thấy vòm hoành giảm hoặc mất đường cong, góc tâm hoành mở rộng (góc tù), là vòm hoành hạ thấp trong KPT. Nếu vòm hoành nhăn nhúm, dúm dó, lên cao, là vòm hoành bị co kéo do tổn thương xơ, xẹp phổi.

- Xương sườn và khoảng gian sườn: vôi hoá sụn sườn và xương sườn chẽ đôi, có thể gặp ở người bình thường. Nếu xương sườn bị khuyết, gậm mòn, phá huỷ, là bệnh lý (lao, ung thư ). Các khoảng gian sườn giãn trong : HPQ, KPT, TKMP, TDMP; bị co kéo trong: xơ phổi, xẹp phổi, dầy dính màng phổi.

2.4. Tóm tắt, kết luận và đề ra chẩn đoán:

Tóm tắt toàn bộ các phần đã đọc ở trên, kết luận những đặc điểm để nêu ra chẩn đoán. Đọc phim có thể cho chẩn đoán xác định, nhưng có khi cần phải chẩn đoán phân biệt và cũng có thể chưa chẩn đoán được.

3. Một số hình ảnh tổn thương cơ bản:

3.1. Viêm phổi thuỳ: mờ thuần nhất cả thuỳ phổi, có thể thấy phế quản hơi, thuỳ phổi ở nguyên vị trí giải phẫu, thường do phế cầu khuẩn. Nếu thấy thuỳ phổi co nhỏ lại, có thể là thuỳ viêm lao.

3.2. Xẹp phổi thuỳ: mờ đậm, thuần nhất, thuỳ phổi co nhỏ, kèm theo co kéo các bộ phận xung quanh

3.3. Tổn thương dạng lưới nốt: thường gặp trong các bệnh:

- Phế quản phế viêm: nốt mờ nhạt tập trung quanh rốn phổi.
- Phổi tim (suy tim gây xung huyết phổi): mờ nhạt, lưới là chính, tập trung nhiều 2 đáy phổi.
- Lao tản mạn (cấp: nốt nhỏ <> 1,5 cm ): kích thước đồng đều đối xứng từ đỉnh xuống.
- Ung thư di căn thể nốt: các nốt đậm, lưới đậm.
- Ngoài ra còn gặp trong bụi phổi và Sarcoidôzơ, lao + HIV/AIDS…

3.4. Tràn dịch màng phổi:

- Tràn dịch thể tự do: mờ thuần nhất ở đáy phổi, mất góc sườn hoành, giãn khoảng gian sườn, đẩy tim và trung thất.
- Thể khu trú: mờ thuần nhát vùng rãnh liên thuỳ, vòm hoành, trung thất, góc tâm hoành, đỉnh phổi thành ngực.

3.5. Tổn thương lao phổi

3.5.1 Các phương pháp:

- Chiếu điện:

+ Lợi ích: phát hiện sơ bộ tổn thương phổi hoặc để loại trừ tổn thương ở phổi. Phát hiện tràn dịch màng phổi thể vòm hoành, một đông đặc phổi, một hang lao hạơc 1 apxe phổi bị tim trái hay mái sau của vòm hoành che lấp
+ nhược điểm: Có thể bỏ sót lao kê, lao nốt ở đỉnh phổi hoặc một thâm nhiễm mới nhỏ

- Chụp XQ phổi:
+ Cho phép chẩn đoán được các thể lao phổi, các giai đoạn tiến triển(kết hợp với lâm sàng và XN) mới xác định được diện tích của tổn thương lao, kích thước và số lượng hanh lao

+ XQ phổi nghiêng: xác định khu trú tổn thương theo phân thuỳ và thuỳ phổi để phát hiện hang lao hoặc thâm nhiễm lao sau tim, sát vòm hoành

+ Chụp Kiểu Lordotic hoặc tư thế Fleischner(ưỡn lưng ra đằng sau 30 hoặc 450) để phát hiện tổn thương lao ở đỉnh phổi bị xương đòn và xương sườn I che lấp và để xác định viêm hoặc tràn dịch ở rãnh liên thuỳ lớn hạơc thâm nhiễm ở thuỳ giữa bên phải, ở thuỳ lưỡi bên trái

- Chụp CT:
- Chụp chếch trước phải hoặc chếch trước trái sử dụng phát hiện các hạch sưng to ở carina(lao hạch khí phế quản)
- Chụp đm phế quản: tìm nguyên nhân khái huyết

3.5.2 Các tổn thương XQ cơ bản trong lao phổi:

- Các nốt mờ: gồm hình ảnh hạt kê đường kính < 2mm, đều nhau,đối xứng 2 bên phổi. Các nốt từ 2-5mm và các nốt lớn dưới 10mm xen kẽ nhau lan tràn từ đỉnh xuống dưới hoặc các nốt mờ nhỏ không đều nhau lan tràn ở thuỳ dưới(lan tràn theo đường phế quản). Các nốt vôi hoá(đậm độ bằng xương)

- Bóng mờ thâm nhiễm: bóng mờ đk > 10mm

- Đường mờ: dày từ 1-3mm lan toả ra rốn phổi tới vùng thâm nhiễm dưới xương đòn, các đường xơ, cục xơ

- Hang lao: hang nhỏ đk <> 4cm, hang khổng lồ ddk> 6cm, hang lao ít khi có mực nước. Hang xơ là hang có thành dày xơ hoá méo mó. Hang đầy là do phế quản dẫn lưu bị chíp hẹp hoàn toàn, từ hang đầy sẽ có vỏ bọc hình thành u lao. Hang phồng là hang riềm mòng lúc thì ro ra lúc thì nhỏ lại do ở phế quản dẫn lưu bị tổn thương lao tạo nên cơ chế van

- Tổn thương lao có 4 đặc điểm:

+ Hay ở 1/2 trên phổi: vùng đỉnh, dưới xương đòn và cạnh rốn phổi. Tổn thương ở thuỳ dưới hay gặp ở bệnh nhân HIV/AIDS
+ Đối xứng 2 bên phổi nếu tổn thương lan tràn đường máu, tổn thương chéo nhau giữa 2 phổi nếu lan tràn đường phế quản
+ Tổn thương xuất tiết, tăng sinh, và xơ hoá nghĩa là xen kẽ giữa tổn thương tiến triển và tổn thương ổn định
+ Đáp ứng với thuốc lao ngoài 1 tháng điều trị

3.5.3 Nguyên tắc đọc phim:

- Không có hình ảnh XQ nào được coi là đặc hiệu của lao phổi mà chỉ có những hình ảnh gợi ý là lao phổi bởi vậy khi đọc XQ lao phổi phải
- Kết hợp với lâm sàng
- kết hợp với cơ chế bệnh sinh
- Kết hợp với các phim đã có từ trước(đọc phim chuỗi): tổn thương xoá nhanh thì rất ít khả năng do lao, nếu tồn tại ngoài 3-4 tuần thì có khả năng là lao hạơc một bệnh phổi mạn tính khác
- Từ mô tả hình ảnh tổn thương đến phân tích tổng hợp thành hội chứng XQ phổi rồi biện luận chẩn đoán. Chỉ có XQ không thì không đủ cơ sở đánh giá tổn thương lao đang hoạt động hay ổn định

3.5.4 Chẩn đoán phân biệt về XQ:

- Lao phổi với ung thư phổi: u lao dễ nhầm với u phổi: đôi khi có thể vừa lao phổi vừa K phổi, di căn hạt kê có trhể nhầm với lao tnả mạn
- Lao phổi với nhiễm khuẩn phổi
- Viêm phổi chậm hấp th có thể nhầm với lao thâm nhiễm
- Phế quản phế viêm ở người lớn có thể nhầm với lao tản mạn
- Apxe phổi có thể nhầm với hang lao
- Bệnh nấm phổi Blastomyces có thể nhầm với lao thâm nhiễm có hang; u nấm Candida Albicans có thể nhầm với u lao.
- Lao phổi có hang với giãn phế quản
- Hang lao với:
+ Kén phế quản: riềm mỏng, tròn đều
+ Hang ung thư: thành dày, bờ trong lồi lõm, gồ ghề
+ Hình ảnh nốt nhỏ rải rác 2 bên phổi có rất nhiều nguyên nhân dễ bị nhầm với lao tản mạn mạn tính

3.6. Hình ảnh các hang phổi:

- Kén khí: riềm mỏng, đơn độc hoặc rất nhiều
- Lao hang: hình hang có rất ít thâm nhiễm ở xung quanh.
- Lao thâm nhiễm phá huỷ: trên nền phổi bị thâm nhiễm có 1 hoặc nhiều hang.
- Lao xơ hang: hang xơ thành nhẵn, méo, xung quanh tổ chức phổi xơ mạn tính.
- Hang ung thư: khối u bị phá huỷ lệch tâm, bờ trong gồ ghề, vỏ dầy.
- áp xe phổi: hình hang có mức khí dịch.

3.7. Các u phổi: u lành thường tròn hoặc bầu dục. U ác thường có nhiều cung, xung quanh có các vân phổi lan toả ra.

3.8. Hen phế quản: phổi tăng sáng ngoại vi, mạch phổi thưa thớt. Vòm hoành hạ thấp, giãn khoảng gian sườn. Nếu chỉ như vậy trong cơn hen, gọi là giãn phổi cấp. Nếu thường xuyên như vậy là khí thũng phổi.

4. Đọc mẫu 1 phim phổi lao:

- Phim của bệnh nhân Nguyễn Văn A. 25 tuổi chụp ngày…
- Chất lượng phim chụp tốt.
- Vị trí tổn thương ở thuỳ trên phổi phải, với tính chất mờ tương đối thuần nhất, có hình hang 3 cm ở gian sườn II. Vùng dưới xương đòn trái có đám mờ không thuần nhất. Khí quản, tim, trung thất vẫn ở vị trí bình thường. Rốn phổi phải bị kéo lên gian sườn II. Vòm hoành phải bị kéo lên nhẹ. Các góc tâm hoành, sườn hoành và các khoảng gian sườn bình thường.
- Tóm lại đây là một tổn thương phổi mạn tính có phá huỷ, khu trú ở thuỳ trên phải, lan tràn dưới xương đòn trái. Tổn thương đó nghĩ đến do lao.
- Chẩn đoán: lao thâm nhiễm thuỳ trên phổi phải giai đoạn phá huỷ và lan tràn.

5. Một vài kinh nghiệm phát hiện tổn thương PGS Nguyễn Xuân Triều - Bộ môn lao bệnh phổi -viện 103-HVQY)

Nếu nhìn không thấy tổn thương trên phim, thì tìm kĩ từ trên xuống dưới , từ ngoài vào trong, đối xứng 2 bên ở từng khoảng gian sườn, tại các ô không có xương. Nếu thấy có từ 1 nốt mờ trở lên, thì đó chính là tổn thương. Sau đó khoanh gộp toàn bộ vùng đã đọc thành vị trí tổn thương.
.
Bài thơ đọc phim:

Nhìn khắp hình phổi trên phim
Tổn thương không thấy hãy tìm như sau
Từ trên xuống duới, ngoài vào
Hai bên đối xứng chỗ nào không xương
Nếu thấy 1 nốt bất thường
Thì coi là chính tổn thương gộp vào

Các hình ảnh XQ bệnh lý hô hấp

1. Áp xe phổi