Sỏi đường mật

 Chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh

BS. Nguyễn Cao Cương

BV. Bình Dân

           

I. Đại cương

- Sỏi đường mật (SĐM) là nói đến sỏi của hệ thống dẫn mật trong và ngoài gan. Không kể đến sỏi túi mật.

- SĐM có thể được thành lập ngay trong hệ thống dẫn mật được gọi là SĐM tiên phát (primary biliary stones) hoặc sỏi từ túi mật di chuyển xuống đường mật chính được gọi là SĐM thứ phát (secondary biliary stones).

- SĐM được gọi tên dựa vào thành phần cấu tạo chính là cholesterol hay sắc tố mà có tên gọi là sỏi cholesterol hay sỏi sắc tố.

- SĐM có thể chưa có triệu chứng được phát hiện tình cờ khi làm siêu âm (SÂ) hay chụp CT-scan, hoặc SĐM gây nên bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật (cholangitis).

II. Bệnh sinh sỏi đường mật

- Sỏi túi mật (STM) được thành lập trong túi mật, do rối loạn biến dưỡng cholesterol nên thành phần chủ yếu của STM là cholesterol.

- SĐM thứ phát có nguồn gốc từ STM nên thường là sỏi cholesterol, STM đi chuyển được xuống đường mật chính thường là kích thước nhỏ và đi qua được ống túi mật, để rơi xuồng đường mật; khoảng 10 – 15% các trường hợp STM có kèm heo SĐM. Trong đường mật chính sỏi có thể qua cơ vòng Oddi xuống tá tràng, hoặc tồn tại và kích thước sỏi lớn dần đến khi được phát hiện.

- SĐM tiên phát được thành lập ngay tại hệ thống dẫn mật, đa số là sỏi sắc tố (pigment stones) thành phần chính là calcium bilirubinat. Bệnh sinh của SĐM tiên phát là do vi trùng từ đường tiêu hóa đến đường mật (thường gặp nhất là E. coli); vi trùng này sẽ tiết ra enzym β-glucuronidase sẽ biến đổi “bilirubine kết hợp” thành “bilirubine không kết hợp” và kết tủa với calcium thành sỏi calcium bilirubinat không tan trong nước; sỏi nhỏ này có thể trôi xuống tá tràng hoặc trở thành một hạt nhân (nodus) để thành lập nên các sỏi lớn. Sỏi sắc tố có màu nâu vàng, thường mềm và dễ bóp bể. Một nguyên nhân sinh bệnh khác là sự nhiễm các ký sinh trùng đường tiêu hóa như lãi đũa, sán lá gan (Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis...). Khi có SĐM khoảng 70 – 90% có sự hiện diện của vi trùng trong dịch mật (bacterbilia), hầu như luôn có vi trùng trong sỏi sắc tố.

- Nếu SĐM thứ phát (sỏi từ túi mật) có nguyên nhân là rối loạn biến dưỡng cholesterol, thì SĐM tiên phát có nguyên nhân từ sự nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng từ đường tiêu hóa chủ yếu do tình trạng vệ sinh ăn uống kém. Do đó có tác giả Hồng Kông đã nhận định SĐM thứ phát gặp nhiều ở các nước công nghiệp phát triển và SĐM tiên phát gặp nhiều ở các nước ít phát triển có đời sống kinh tế xã hội còn thấp kém, và khi điều kiện vệ sinh được cải thiện thì tỷ lệ SĐM tiên phát giảm rõ rệt, như ở Hồng Kông trong các thập kỷ gần đây.

III. Lâm sàng

SĐM có khi không có triệu chứng, hoặc gây cơn đau quặn gan, viêm đường mật và viêm tụy, dẫn đến tình trạng nặng là nhiễm trùng đường mật độc tính (toxic cholangitis) còn gọi là sốc nhiễm trùng đường mật.

3.1. SĐM có thể chưa gây triệu chứng và được phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh như siêu âm hay CT-scan; tình huống này hiếm gặp (khác trong sỏi TM thường không có triệu chứng).

3.2. SĐM thường gây cơn đau quặn ở vùng hạ sườn phải (HSP) hay thượng vị và có kèm theo buồn nôn hoặc nôn; gần 20% trường hợp có đau nhiều vùng lưng là có kèm viêm tụy. Bệnh nhân có khi sốt và vàng da kèm ngứa; tiểu vàng, đậm. Khám bụng trong lúc đau thấy có đau vùng gan có khi có gồng bụng nhẹ, ngoài cơn đau khám thường không phát hiện gì.

3.3. Viêm đường mật (cholangitis) (VĐM) là bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính của đường mật, xảy ra khi có tắc nghẽn đường mật và nhiễm trùng dịch mật. VĐM được Charcot mô tả năm 1877 gồm có sốt lạnh run, đau bụng, vàng da gọi là tam chứng Charcot (Charcot’s triad). Tiền căn của bệnh nhân quan trọng hướng chẩn đoán SĐM, cần hỏi có những lần đau tương tự, đã mổ SĐM thời gian trước (là sỏi tái phát hoặc tồn lưu), đã có những lần viêm tụy (là sỏi ở đoạn cuối đường mật)...

Tam chứng Charcot đầy đủ là sốt lạnh run, đau bụng và vàng da, chỉ xảy ra trong khoảng 50 – 70% trường hợp VĐM. Triệu chứng thường gặp nhất trong viêm đường mật là sốt (90% chiếm trường hợp, đau 1/4 bụng trên phải (right upper quadrant) 80% trường hợp, vàng da 80% trường hợp.

Khám bụng thấy 60 – 80% trường hợp có đau nhẹ đến trung bình ở 1/4 bụng trên phải hay thượng vị; ít khi có dấu kích thích phúc mạc. Đôi khi sờ thấy túi mật to hay gan to.

3.4. Viêm đường mật độc tính: chiếm 5 – 15% trường hợp viêm đường mật. Do tắc đường mật chính hoàn toàn với dịch mật áp lực cao gây nên tình trạng trào ngược mật - mạch (cholangiovennous reflux) khiến bệnh nhân trong bệnh cảnh sốc nhiễm trùng. Trong viêm đường mật độc tính có ngũ chứng Reynold (Reynold’s pentad) gồm sốt lạnh run, đau bụng, vàng da, sốc và tri giác lú lẫn. Đây là một tình trạng sốc niễm trùng nặng cần giải áp đường mật cấp cứu.

IV. Xét nghiệm sinh hóa

- Bạch cầu tăng cao khoảng 75% trường hợp, có khi công thức BC lệch trái. Bạch cầu tăng hay không tùy thuộc tình trạng lúc nhập viện có nhiễm trùng hay không.

- Bilirubin máu tăng khoảng 90% trường hợp, với 20% trường hợp > 2mg%, tùy thuộc tình trạng tắc nghẽn đường mật. Bilirubin giúp xác định tình trạng tắc mật mà lâm sàng không thấy vàng da; thường là Bilirubin liên hợp tăng rõ.

- Alkaline phosphatase huyết thanh tăng khoảng 90% trường hợp.

- SGOT và SGPT tăng.

- Amylase huyết thanh tăng > 2 lần nếu có viêm tụy kèm theo.

- Cấy máu: bệnh nhân có VĐM cấp với sốt lạnh run biểu hiện tình trạng du khuẩn huyết (bacteremia); do đó lấy máu lúc lạnh run để xác định vi trùng gây bệnh và kháng sinh đổ trong trường hợp điều trị kháng sinh ban đầu thất bại. Khoảng 50% cấy máu (+) và thường thì vi trùng phân lập trong máu phù hợp với vi trùng trong đường mật lúc mổ. Các vi trùng thường g8ạp theo thứ tự là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis (khoảng 2/3 trường hợp là đa vi khuẩn); các vi trùng yếm khí ít gặp hơn và thường là Bacteroides flagilis.

V. Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong địch bệnh SĐM: chẩn đoán xác định có tắc mật, vị trí chỗ tắc, nguyên nhân gây tắc mật và góp phần trong điều trị SĐM.

5.1. Siêu âm: là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên cho bệnh nhân có tắc mật. Bởi vì nó không xâm nhập (no invasive) và rẻ tiền, có thể thực hiện tại gường cho bệnh nhân nặng, thực hiện được nhiều lần liên tiếp, và điều quan trong là siêu âm có độ nhạy cao trong chẩn đoán STM (khoảng 100%) và tắc mật (> 90%), tuy nhiên siêu âm có độ nhạy không cao trong xác định SĐM và chỉ thấy được hình ảnh SĐM trong khoảng 60 – 70% trường hợp.

Tại BV. Bình Dân đối với tất cả bệnh nhân có bệnh lý đường mật dù trong cấp cứu hay không, chẩn đoán hình ảnh đầu tiên có tính quyết định là siêu âm. Đối với STM thì siêu âm đủ để chẩn đoán trong mọi trường hợp, còn SĐM thì sỏi trong gan siêu âm cho hình ảnh rõ trong hầu hết trường hợp. Đối với SĐM chính siêu âm không phát hiện được khi sỏi nằm ở đoạn xa sau tá tràng (30 – 40%). Do đó khi siêu âm không xác định được nguyên nhân tắc mật thì chụp đường mật (cholangiography) là chẩn đoán hình ảnh được thực hiện tiếp theo; và tùy theo vị trí chỗ tắc mật trên siêu âm mà phương pháp chụp đường mật được chọn lựa.

5.2. Chụp mật - tụy ngược dòng (ERCP = Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography); được thực hiện bởi bác sĩ nội soi tiêu hóa. ERCP là chẩn đoán hình ảnh xâm nhập nhẹ (mini invasive), qua ống nội soi xuống đến tá tràng D2, một ống thông được đưa vào đường mật qua cơ vòng Oddi và thuốc cản quang được bơm để chụp đường mật. ERCP cho hình ảnh đường mật rất rõ ràng nhất là đối với tắc mật vị trí thấp, xác định vị trí và nguyên nhân tắc mật; ngoài ra ERCP còn có khả năng điều trị SĐM.

5.3. Chụp mật xuyên gan qua da (PTC = Percutanous Transhepatic Cholangiography): được thực hiện bởi bác sĩ Xquang; PTC là một chẩn đoán hình ảnh xâm nhập, một kim Chiba chuyên dùng được đâm qua da vào đến đường mật trong gan, sau đó thuốc cản quang được bơm để chụp động mạch. PTC cho hình ảnh động mạch rất rõ ràng nhất là đối với tắc mật cao, xác định vị trí và nguyên nhân tắc mật; ngoài ra PTC cũng có khả năng điều trị SĐM.

5.4. Chụp điện toán cắt lớp (CT-scan = Computerized Tomography): không giúp ích gì hơn các chẩn đoán hình ảnh kể trên trong chẩn đoán và điều trị SĐM, ngoài ra còn đắt tiền.

5.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI = Magnetic Resnance Imaging): không giúp ích và đắt tiền. Tuy nhiên MRCP (MR Cholangio - Pancreatography) cho hình ảnh động mạch rất rõ ràng.

5.6. Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasound): chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, đầu dò siêu âm được đưa vào tá tràng qua nội soi; khảo sát nguyên nhân tắc mật vùng quanh nhú Vater. Chẩn đoán hình ảnh đắt tiền đòi hỏi khả năng cao về nội soi và siêu âm.

VI. Kết luận

            Tóm lại trước một bệnh nhân có tam chứng Charcot chẩn đoán viêm đường mật do SĐM khá điển hình; tuy nhiên trong tình huống bệnh nhân chỉ có đau hạ sườn P và sốt thì viêm đường mật cũng nên nghĩ đến và một chẩn đoán hình ảnh tiếp theo là rất cần thiết cho phép có một chẩn đoán sớm, chinh xác để có một thái độ xử trí sớm, đúng mức.

Tài liệu tham khảo

1. S. T. Fan, J. Wong, Recurrent pyogenic cholangitis. Maingot’s Abdominal Operation. 1997, Vol II, Chap. 63, P: 1771 – 1788.

2. P. A. Lipsett, H. A. Pitt. Acute cholagitis. The Surgical Clinic of North America. Dec. 1990, Vol.70, N.6, P: 1297 – 1312.

3. D. L. Nahrwold. The biliary system. Sabiston’s Textbook of Surgery 1997. Vol. I Chap. 34, P: 1117 – 1151.

4. R. K. Tompkins. Choledocholithiasis and Cholangitis. Maingot’s Adbominal Operation. 1997, Vol. II, Chap. 61, P: 1739 - 1754