HỘI CHỨNG HÔ HẤP CẤP TÍNH NẶNG SARS
(Severe Acute Respiratory Syndrome)

BS Trần Tịnh Hiền

BV. Bệnh Nhiệt Đới

I. CHẨN ĐOÁN BỆNH

Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và yếu tố dịch tễ.

1. Yếu tố dịch tễ:

- Có tiếp xúc gần gũi với người bệnh: sinh hoạt chung, chăm sóc người bệnh, tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp.

- Có tiếp xúc với người bệnh sốt nghi ngờ do viêm đường hô hấp cấp tính.

- Đi lại ở vùng có dịch SARS lưu hành (BV. Việt Pháp - Hà Nội, Hồng Kông, Quảng Đông Trung Quốc, Đài Loan, Singapore, Toronto).

2. Lâm sàng:

- Thời gian ủ bệnh: 02-10 ngày, trung bình khoảng 1 tuần

- Triệu chứng toàn thân:

· Sốt cao > 38⁰C

· Đau: đầu, các cơ ở các chi

· Tiêu chảy

- Triệu chứng hô hấp:

· Ho: khan, có thể có đàm.

· Thở nhanh nông.

· Phổi có ran.

3. Cận lâm sàng:

- Công thức máu: BC, TC bình thường hoặc giảm

- Xquang phổi:

· Bình thường

· Tổn thương thâm nhiễm

· Bắt đầu từ 1 thùy, tiến triển nhanh

- Khí máu: Giảm O2 nặng, SpO2 < 90%, PaO2< 60mmHg

II. CÁC TRƯỜNG HỢP BỆNH

1. Trường hợp nghi ngờ bệnh (suspected case)

- Sốt >38⁰C

- Dấu hiệu hô hấp: ho, thở nhanh, khó thở

- Yếu tố dịch tễ:

· Tiếp xúc gần gũi bệnh nhân SARS

· Đi lại vùng có bệnh trong vòng 10 ngày trước khởi phát: HongKong, Quảng Đông, Hà Nội, Taiwan, Singapore, Toronto.

2. Trường hợp có nhiều khả năng bệnh (probable case)

- Ca nghi ngờ + XQuang phổi có hình ảnh viêm phổi

• + Hội chứng suy hô hấp

• - Hay: ca nghi ngờ tử vong do suy hô hấp cấp nặng không rõ nguyên nhân.

3. Bệnh cảnh lâm sàng tại Việt Nam

a. Ở TP.HCM: Khoa Nhiễm D, BV Bệnh Nhiệt Đới

- Chỉ là các trường hợp nghi ngờ:

· Đi về từ vùng có bệnh (Hà Nội, Hong Kong, Singapore)

· Tiếp xúc với người từ vùng có bệnh về

· Lâm sàng: Sốt + Ho

· X Quang phổi bình thường

· CTM đa số bình thường

b. Tại Hà Nội: theo ghi nhận của đồng nghiệp

- Người lớn, mạnh khỏe trước đó.

- Tuổi 25-70

- Một số ít ca nghi ngờ thấy ở trẻ em ≤ 15 tuổi

- Ủ bệnh: 4,5 ngày

- Ca điển hình:

· Khởi phát sốt cao đột ngột.

· Đôi khi có rét run, mặt bừng đỏ.

· Không có: rash, dấu hiệu thần kinh, tiêu hóa.

- Sau 3 - 7 ngày: có tình trạng thiếu O2

- 10 - 20% ca: suy hô hấp cần thông khí quản, máy thở.

- Xquang phổi: diễn tiến xấu nhanh: tẩm nhuận khu trú và lan rộng 2 bên với thâm nhiễm mô kẽ, đặc phổi (a characteristic cloudy appearance).

- CTM:

· Lymphocyte giảm % tuyệt đối giai đoạn sớm.

· Hơn 50% bệnh nhân: BC, TC giảm (50.000-150.000/mm³)

· Creatinine phosphokinase: tăng 3000 UI/L

· Transaminases gan: tăng gấp 2-6 lần

· Chức năng thận: bình thường

4. Bệnh cảnh tại Hồng Kông
a. Lâm sàng:

Tuổi trung bình: 52.5 ± 11.0

Hút thuốc 1/10

Sốt >38oC 10/10

Rét run 09/10

Ho 08/10

Đàm 01/10

Nhức đầu 07/10

Khó thở 06/10

Tràn dịch 03/10

Đau cơ 05/10

Phổi có ran 09/10

b. Cận lâm sàng

Bạch cầu (x 10⁹/L) 7.1 ± 3.1

Lympho (x 10⁹/L) 0.9 ± 0.4

Tiểu cầu (x 10⁹/L) 212.2 ± 77.8

ALT (U/L) 57.8 ± 54.4

AST(U/L) 71.1 ± 24.5

Creatinin-máu (umol/L) 88.0 ± 27.1

Sp0₂(Không khí trong phòng)90% ± 11.8

5. Bệnh cảnh tại TORONTO (Canada)

a. Lâm sàng:

Tuổi 24 - 78

Hút thuốc 00/10

Sốt >38⁰C 10/10

Ho khan 10/10

Khó thở 08/10

Mệt mõi 07/10

Tiêu chảy 05/10

Nhức đầu 03/10

Đau họng 03/10

Đau cơ 02/10

b. Cân lâm sàng

Bạch cầu (<4x10⁹/L) 2/9

Lympho (<1.5x10⁹/L) 8/9

Tiểu cầu (<130x10⁹/L) 3/9

ALT > 1.5 lần 7/9

AST > 1.5 lần 5/9

Creatin kinase> bình thường 5/9

Sp0₂<95% 7/9

III. ĐỐI PHÓ VỚI DỊCH SARS

- Nguyên tắc: theo khuyến cáo:

· Cách ly hoàn toàn trong BV: khu riêng có nhà vệ sinh riêng, có phòng áp suất âm.

· Giới hạn tối đa di chuyển bệnh nhân

· Chống phơi nhiễm

· Sử dụng khẩu trang

· Điều trị: theo BYT CV: 888/BYT

- Thực tế tại khoa nhiễm D_ BV Bệnh Nhiệt Đới

· Khu cách ly hoàn toàn: Có phòng riêng cho mỗi bệnh, thông thoáng.

· Chỉ có một nơi nhận bệnh cho toàn thành phố

· Tất cả các trang thiết bị đều để tại chỗ: Xquang, xét nghiệm, dụng cụ hồi sức cấp cứu hô hấp tuần hoàn.

· Dụng cụ bảo hộ cho nhân viên y tế, người nhà

¨ Khẩu trang N95

¨ Áo choàng

¨ Găng tay (không thay rửa tay)

¨ Kính

¨ Dép

· Sử dụng khẩu trang:

¨ Cho người tiếp xúc nhiều

¨ Cho người tiếp xúc ít

· Điều trị

¨ Chủ yếu là triệu chứng

¨ Kháng sinh: có đủ

¨ Kháng virus: chưa có

IV. XỬ TRÍ

- Nguyên tắc:

· Nhập viện – cách ly hoàn toàn

· Điều trị triệu chứng

· Thông báo: TTYT dự phòng và Bộ y tế

1. Điều trị triệu chứng

- Ho

- Tắc, nghẹt mũi

- Sốt: > 38o5C: uống Paracetamol 2g/ngày hoặc 50-60mg/kg/ngày

- Dinh dưỡng, nước điện giải: dung dịch NaCl 0,9%, Glucose 5%, Lactate Ringer, dung dịch axít amine.

- Điều trị hỗ trợ:

· MethylPrednisolone: (TM) 1mg/kg/ngày X 3 ngày (Suy hô hấp nặng)

· Gamma Globulin (TTM)

2. Điều trị suy hô hấp

- Bảo đảm thông khí: SpO₂ ≥ 90% ; PaO₂ ≥ 60 mmHg

- Thở O₂ qua ống thông mũi hoặc mask 4-10lít/phút, 1-3 lít/phút COPD

- Thông khí nhân tạo không xâm nhập.

- Thông khí nhân tạo xâm nhập (Nội khí quản, thở máy)

- Trẻ em: phác đồ xử trí suy hô hấp cấp Trẻ em

3. Điều trị căn nguyên

- Nghi ngờ tác nhân virus.

- Nếu nghi ngờ bội nhiễm: kháng sinh phổ rộng (Vi khuẩn thông thường và vi khuẩn viêm phổi không điển hình)

- Thuốc kháng virus:

· Amantadine (Mantalix 100 mg) 1viên x 2lần/ngày

· Ribavirin (Rebetol 200mg) 2viên x 2lần/ngày

· Oseltamivir 75mg x 2lần/ngày

4. Tiêu chuẩn ra viện

- Hết sốt ít nhất 5 ngày

- Chức năng sống bình thường, toàn trạng tốt.

- CTM về bình thường

- Xquang phổi: ổn định hoặc cải thiện >48giờ sau hết sốt.

- Khí máu: SpO₂>90%, PaO₂>60 mmHg (±)

· Chuyển khu vực cách ly (đủ điều kiện), sau 1 tuần ổn định mới xuất viện

· Sau xuất viện: khám và chụp Xquang phổi kiểm tra 1tuần /lần đến khi bình thường

· Sau xuất viện: tái khám ngay khi có dấu hiệu bất thường.

V.PHÒNG BỆNH

1. Vấn đề lây nhiễm:

- Tỷ suất tấn công thứ cấp >50%

- Virus: dự đoán có lẽ tồn tại được trong vài ngày.

- Tiếp xúc gần gũi:

· Mặt đối mặt

· Sinh hoạt chung

· Giọt nước nhỏ đường hô hấp, chất dịch cơ thể.

- Phần lớn lây trong bệnh viện (Bác sĩ, Điều dưỡng).

- Lây qua tiếp xúc người trong gia đình.

- Hiếm lây do tiếp xúc tình cờ (làm việc chung trong 1 cao ốc, đi cùng chuyến bay cách vài hàng ghế).

2. Khu cách ly người SARS:

- Cách ly tại khu vực riêng ngay sau khi phát hiện

- Những bệnh nhân đang theo dõi chẩn đoán phải tách riêng khỏi bệnh nhân SARS.

- Phòng thông thoáng, không máy lạnh.

- Có người canh gác lối ra vào

- Ghi sổ các trường hợp tiếp xúc, thăm viếng.

- Trước cửa buồng bệnh có dung dịch cloramin B 5%

- Có thảm vải tẩm cloramin B hoặc formalin

3. Người bệnh:

- Mang khẩu trang (cho đến khi loại chẩn đoán SARS)

- Hạn chế tiếp xúc.

- Giám sát thăm nuôi chặt chẽ: mang mask, áo choàng, đeo gants, đội mũ

- Vận chuyển người bệnh

· Hạn chế vận chuyển

· Khi vận chuyển: bảo đảm nguyên tắc an toàn cho người bệnh và người chuyển bệnh.

4. Nhân viên y tế

- Đeo khẩu trang tiêu chuẩn (N95), áo choàng, đội mũ, đeo gants.

- Rửa tay xà phòng sau khi thăm khám (gants không thay thế rửa tay).

- Đeo kính bảo hộ, gants khi làm thủ thuật.

- Chất thải y tế: thực hiện nghiêm nhặt quy chế quản lý chất thải y tế

5. Sử dụng khẩu trang đúng

- Tránh tiếp xúc mặt trước của mask(sau khi đã sử dụng)

- Chỉ mang 1 mask

- Khi rời khỏi phòng cách ly, bỏ vào bao nylon, mang theo trên người.

- Có thể dùng lại mask khô.

Trang

SARS