HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ LÚC NGỦ (SLEEP APNEA SYNDROME: SAS)

TS.BS Trần Văn Ngọc Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP. HCM    I.     ĐẠI CƯƠNG - Rối loạn hô hấp khi ngủ rất thường gặp. - Hội chứng ngưng thở lúc ngủ (Sleep Apnes Syndrome: SAS) đã được nghiên cứu trong 30 năm qua. - Lịch sử nghiên cứu: ·        1918, W. Osler: béo phì – hội chứng Pickwick. ·        1956, Burwell: giảm thông khí phế nang - hội chứng Pickwick. ·        1966, Gastaut: ngưng thở gây thức giấc ban đêm và ngủ gà ban ngày. ·        30 năm qua: SAS rất phổ biến, bước đầu được chẩn đoán và điều trị. A.  Định nghĩa: - Ngưng thở (apnea): là sự ngưng hô hấp ít nhất 10 giây. - Hội chứng ngưng thở khi ngủ (sleep apnea syndrome - SAS): ngưng hô hấp lặp đi lặp lại và giảm thông khí trong lúc ngủ. - Hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (obstructive sleep apnea syndrome – OSAS ): không thông khí, có sự cố gắng hô hấp. - Ngưng thở khi ngủ do nguyên nhân trung ương (central sleep apnea): ·  Ngưng thở tái đi tái lại lúc ngủ + không có sự gắng sức cơ hô hấp.. ·  Kết hợp với bệnh TK . - Ngưng thở hổn hợp: Bắt đầu trung ương → tắc nghẽn/ cùng chu kỳ. Đa số OSAS có cả dạng tắc nghẽn và hỗn hợp. - Thở yếu (hypopnea) là giảm thông khí ³ 50% + giảm 4% SaO2 . Thở yếu à hậu quả lâm sàng tương đương ngưng thở. - Chỉ số rối loạn hô hấp (resp. disturbance index RDI): số ngưng thở + thở yếu/giờ ngủ. RDI > 15 lần/ giờ: OSAS. RDI tăng, bệnh càng nặng. ·        OSAS có thể đồng thời với hội chứng giảm thông khí trên bệnh nhân béo phì, ngưng thở trung ương, hội chứng tăng SCĐT trên hoặc độc lập. ·        OSAS thường không tăng CO2 (PaCO2 > 45mmHg) trong khi tỉnh. B.  Các rối loạn hô hấp khác: - Hội chứng giảm thông khí do béo phì: + Béo phì và giảm thông khí mãn tính kèm tăng PaCO2  vào ban ngày. + Giảm PaO2 lúc thức, buồn ngủ nhiều, tăng áp phổi với suy tim (P) mãn và giảm thông khí ban đêm. + Chẩn đoán: tăng PaCO2> 10mmHg khi ngủ. SAS có thể có nhưng mức độ ngưng thở có thể không nặng. + Béo phì là yếu tố nguy cơ cho hội chứng giảm thông khí do béo phì và SAS. - Hội chứng tăng SCĐT trên (upper airway resistance syndrome UARS): +Thời kỳ bị thức tỉnh tái đi tái lại do tăng SCĐT trên (hay ngáy tăng dần) ở cuối giai đoạn ngáy tăng (crescendo snoring). + Hội chứng không có giảm SaO2 hay ngưng thở. - Ngáy: không là bình thường, là biểu hiện đầu tiên của rối loạn hô hấp trong giấc ngủ.   II.   NGƯNG THỞ LÚC NGỦ DO TẮC NGHẼN: OSA (OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA) A. Bệnh sinh: 1.      Yếu tố giải phẫu: - Đường hô hấp trên bị hẹp do mô mềm quá phát (lưỡi to, vòm khẩu cái to, thành hầu bên to) hay bất thường về xương (hàm đưa ra sau - retrognathia, hàm nhỏ -micrognathia). - Sự chít hẹp làm đường hô hấp dễ bị xẹp trong lúc ngủ. - Đường hô hấp trên được chia làm 3 vùng: (1) mũi hầu: giữa xoăn mũi và vòm khẩu cứng, (2) hầu miệng: chia làm hai vùng: sau vòm và sau lưỡi,  (3) hạ hầu: từ đáy lưỡi tới thanh quản. Ở người SA, xẹp đường hô hấp có thể xảy ra ở vùng (2). Ở người ngưng thở, đường kính bên của đường hô hấp giảm rõ trong khi đó đường kính trước sau còn được duy trì. - Béo phì, cổ to là yếu tố nguy cơ của SA. Giảm cân làm bớt xẹp đường hô hấp trên và cải thiện sự tắc nghẽn. - Nghiên cứu mới: hẹp thành bên đường hô hấp trên ở bệnh nhân SA là do dầy thành hầu bên chứ không phải do chèn ép thành bởi đám mỡ cạnh hầu. - Kích thước lưỡi, vòng miệng phần mềm và chiều dài cũng lớn hơn người bình thường. 2.      Yếu tố thần kinh: - Mối tương tác sinh-cơ học (biomechanical interrelationship) giữa lưỡi, vòng miệng phần mềm, thành hầu bên, cũng góp phần vào bệnh sinh của OSA. - Đường hô hấp trên thay đổi theo chu kỳ hô hấp. Trong lúc thức, thay đổi kích thước đường thở xảy ra trong bốn giai đoạn riêng biệt: 1:  Lúc bắt đầu hít vào, vùng đường hô hấp trên nâng cao, do hoạt động của cơ dãn đường hô hấp trên lúc đầu hít vào. 2:  Vùng hô hấp trên được duy trì tương đối hằng định trong suốt phần còn lại của thì hít vào 3:  Lúc đầu thì thở ra, cơ dãn đường hô hấp giảm hoạt động và đường thở rộng ra 4:  Kích thước đường hô hấp giảm nhanh đến cuối kỳ thở ra. Như vậy, đường hô hấp rất dễ bị xẹp lại vào cuối kỳ thở ra, sự đóng đường hô hấp trong lúc thở ra được quan sát ở bệnh nhân SA. Trong lúc thức, hoạt động cơ dãn đường hô hấp bảo vệ đường thở không bị xẹp. Ở bệnh nhân SA, sự hoạt động của các cơ này tăng trong khi thức để bù trừ sự bất thường  giải phẫu của đường thở. Sự bù trừ mất đi trong lúc ngủ.   Tóm lại: giảm hoạt tính cơ dãn đường hô hấp trên trong lúc ngủ dẫn đến giảm kích thước đường thở ở bệnh nhân bình thường và bệnh nhân SA. Ngủ làm tăng  kích thước thành bên của đường hô hấp Þ thành hầu bên giữ một vai trò trong sự đóng đường hô hấp/bệnh nhân SA. Cơ chế thần kinh cơ học duy trì kích thước đường thở hằng định trong lúc hít vào, và có thể mất đi trong lúc ngủ làm hẹp đường thở khi hít vào. Vì vậy, trong lúc ngủ, hẹp đường thở có thể xảy ra trong giai đoạn hít vào cũng như giai đoạn sau của kỳ thở ra. B.  Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ: - 9% ở nam trung niên và 4% ở nữ trung niên - Tỉ lệ: nam/nữ = 2/1 (Theo nghiên cứu Dịch tễ học, trên lâm sàng nam/nữ: 8-10 lần). - Yếu tố nguy cơ: Béo phì: Ø      % SA tăng gấp 3 lần khi tăng chỉ số cơ thể (body mass index). Ø      Kích thước cổ là một chỉ số tốt nhất đối với SA. 30% bệnh nhân nam ngáy với kích thước cổ > 17 inches có OSA. Ở nữ, kích thước cổ > 15 inches là một yếu tố nguy cơ của SA. Bất thường giải phẫu đường hô hấp trên (phì đại amydal, hàm nhỏ, hàm ra sau). Người thân của bệnh nhân OSA có nguy cơ gần gấp đôi, kể cả không béo phì Nhược giáp, mổ bướu giáp à tổn thương hệ cơ kiểm soát đường hô hấp. Nghiện rượu làm giảm tương lực cơ đường hô hấp trên. Thuốc an thần, thuốc gây nghiện làm giảm cơ chế thức tỉnh làm tăng thêm OSA. Bệnh di truyền (treacher collins syndrome, Down syndrome,Apert’s syndrome, achondroplasia). Rối loạn nội tiết: nhược giáp, to đầu chi. C.  Biểu hiện lâm sàng: Chẩn đoán OSA không khó, triệu chứng điển hình và yếu tố nguy cơ tương đối rõ: -         Bệnh nhân SA thường thức giấc ban đêm và ngủ gián đoạn, thường thức dậy đi tiểu. -         Trường hợp điển hình, ngáy đã kéo dài nhiều năm, tiếng ngáy to, ngưng thở, thở phì phò, thở hổn hển xảy ra vào cuối thời kỳ ngưng thở. -         Bệnh nhân không có cảm giác sảng khoái khi thức vào buổi sáng. Nhức đầu buổi sáng gợi ý đến tăng C02 và là biểu hiện của hội chứng giảm thông khí. -         Bệnh nhân buồn ngủ nhiều vào ban ngày. Bệnh nhân nặng có thể ngủ khi đang nói chuyện hay điện thoại, lái xe, chờ lúc đèn đỏ. -         Thang ngủ Epworth (Epworth sleepiness scale): >10 được xem là bất thường. -         bệnh nhânthường than mất chú ý, giảm trí nhớ, giảm tập trung và ham muốn, giảm tiếp xúc xã hội, dễ kích thích, rối loạn chức năng tình dục, đau ngực, tim đập không đều. -         Khám: bép phì đặc biệt phần trên cơ thể, kích thước cổ tăng (đo ngang màng nhẫn giáp) vùng mũi hầu phì đại, hàm đưa ra sau, hàm nhỏ, bệnh nhân có thể cao HA, RLN , tăng áp phổi, phù và đa HC. D.  Chẩn đoán:  - Đo polysomnography, các biến số được ghi nhận trong khi bệnh nhân ngủ: EEG, electrooculogram (EOG), điện cơ đồ (EMG), thông khí, sự cố gắng hô hấp, SaO2, cường độ ngáy, ECG và EMG. - RDI được tính từ số lần ngưng thở + giảm thở/ mỗi giờ. E.   Tầm soát: - 3 câu hỏi tiên đoán SA: Trong tháng qua bạn có các triệu chứng sau: Thở phì phò, thở hổn hển Ngáy to Ngưng thở, ngạt thở - Tần số xuất hiện được đánh giá như sau: Không bao giờ (O); Hiếm, < 1lần/ tuần (1); 1-2 lần/tuần (2); 3-4 lần/tuần (3); 5-7 lần/tuần (4) hay không biết. - Khi nghi ngờ, bệnh nhân được hỏi các triệu chứng SA và đo kích thước cổ F.   Hậu quả: - Ngủ ngày quá mức dẫn đến tai nạn xe cộ, bệnh nhân SA có % tai nạn giao thông tăng 3-7 lần nhóm chứng (Wisconsin sleep cohort study). Bác sĩ cần xác định xem bệnh nhân có thể tiếp tục lái xe được không? - Nguy cơ tim mạch : ·        Tăng HA do tăng hoạt tính giao cảm do giảm O2 máu. Thời kỳ chấm dứt ngưng thở là khoảng thời gian đặc biệt nguy hiểm cho hệ tim mạch vì  có sự tăng hoạt tính giao cảm và tăng huyết áp. ·        Tăng nguy cơ NMCT, RLN nhanh, RLN chậm, block tim.  ·        Tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tim mạch. ·        Tăng nguy cơ TBMMN. G.  Điều trị: 1.      Biện pháp chung: tránh rượu, thuốc an thần và gây nghiện - Rượu làm giảm trương lực cơ dãn đường hô hấp trên và làm tăng độ nặng của ngáy và ngưng thở. - Thuốc an thần và gây nghiện ức chế cơ chế tỉnh làm kéo dài thời gian ngưng thở và gây mất bảo hòa O2 nặng hơn - Giảm cân làm giảm độ nặng của OSA. 2.      Các biện pháp có hiệu quả hạn chế: - Acetazolamide và medroxyprogesterone, cả hai làm tăng hoạt động hô hấp. + Acetazolamide có ích trong SA trung ương nhưng không hiệu quả trong OSA. + Medroxyprogesterone có thể làm giảm PaCO2 trong hội chứng giảm thông khí nhưng không có vai trò trong OSA. - Protriptyline được dùng điều trị SA do tăng trương lực đường hô hấp trên. Tác dụng phụ gồm khô miệng, bón, bí tiểu nên được dành cho một số trường hợp SA có liên quan đến REM. - O2: có vai trò hạn chế trong SA. ·  O2 làm giảm sự mất bảo hoà trong lúc ngưng thở nhưng không chấm dứt ngưng thở. ·  O2 à cải thiện O2 máu nên làm trì hoản ngưỡng tỉnh à kéo dài ngưng thở. ·  Bệnh nhân thất bại với các điều trị khác, O2  có thể có ích giúp ngăn ngừa các biến chứng tim mạch. 3.      Điều trị đặc hiệu: - Tư thế: + Ngưng thở xảy ra khi nằm ngửa mà không có khi nằm nghiêng. + Ngưng thở phụ thuộc tư thế được chẩn đoán bằng polysomnography với RDI cao khi nằm ngữa nhưng không có khi nằm nghiêng. - CPAP: + Là điều trị chọn lựa hiện nay: vì không xâm lấn, làm giảm số lần ngưng thở, giảm sự giảm thông khí trong lúc ngủ, giảm ngủ ngày, cải thiện chức năng thần kinh tâm thần ở bệnh nhân OSA. + CPAP ngăn ngừa xẹp đường hô hấp trong lúc ngủ, khi cơ dãn đường hô hấp trên hoạt động yếu. + Áp lực CPAP tối ưu được xác định bởi nhà kỹ thuật trong khi đo polysomnography. 5-20 cmH2O là đủ giúp loại trừ ngưng thở, ngáy và mất bảo hoà Hb02 ở mọi tư thế và trong giấc ngủ REM. + Điều quan trọng là tránh rò rỉ khí qua các khe hở. + Tác dụng bất lợi: kích thích mũi, viêm mũi, claustrophobia  , nuốt khí, chảy máu cam, VMN, não ứ khí. + Thời gian sử dụng thường 4,5-5 giờ/ đêm. - BiPAP: Không hiệu quả gì hơn CPAP  và được dành cho bệnh nhân không dung nạp CPAP, đặc biệt bệnh nhân khó thở ra hay đau ngực do căng phòng ngực quá mức. - Auto CPAP: + Tự điều chỉnh áp lực suốt đêm thay vì cung cấp một áp lực cố định. + Ý tưởng điểu chỉnh tự động CPAP dựa trên các yếu tố: sự thay đổi tư thế và giai đoạn  giấc ngủ ảnh hưởng đến mức độ ngưng thở; rượu, thuốc an thần, nhiễm trùng hô hấp trên ảnh hưởng mức CPAP cần để chấm dứt ngưng thở.  + Sử dụng áp lực trung bình trong auto CPAP có thể làm giảm tác dụng phụ liên quan đến áp lực. - Các thiết bị trong miệng: + Biện pháp thay thế CPAP có hiệu quả, nhất là bệnh nhân hàm nhỏ/ hàm ra sau + Tác dụng phụ: chảy nước bọt, đau, chấn thương khớp thái dương hàm… + Một số bệnh nhân thích dùng thiết bị trong miệng hơn CPAP và thực tế trong SA nhẹ- vừa, đây là điều trị lựa chọn. - Giải phẫu: + Bệnh nhân không dung nạp điều trị nội khoa hay không muốn điều trị nội khoa lâu dài cần xem xét điều trị giải phẫu.       + Điều trị giải phẫu OSA: -Giải phẫu mũi: tái tạo  vách mũi, giải phẫu xoang -Cắt Amygdal -Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) -Uvulopalatoplasty dưới sự hổ trợ của laser -Tái tạo lưỡi -Mở khí quản -Sliding genioplasty -Genioglossus advancememt with hyoid myotomy (GAHM) -Maxillomandibular advancement osteotomy   III. ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ KHÁC A.  Hội chứng giảm thông khí do béo phì (Obesity-hypoventilation syndrome): - Kết hợp béo phì, giảm thông khí và tăng PCO2 ban ngày (PCO2 > 45mmHg). - Bệnh nhân giảm O2 khi nghỉ, tăng CO2, buồn ngủ nhiều, tăng áp phổi và suy tim (P). - Hội chứng Pickwick thường đồng thời với OSA. - Chỉ định (+): tăng PaCO2 về đêm > 10mmHg. - Nguyên nhân: Tổn thương điều khiển trung tâm, RLCN cơ hô hấp, ảnh hưởng của béo phì trên chức năng phổi, bất thường V/Q, suy yếu thần kinh cơ hô hấp. 1.      Chẩn đoán giảm thông khí do béo phì: - Lâm sàng: ·        Tăng PaCO2 ban ngày : mệt mỏi, nhức đầu buổi sáng ·        Tâm phế và suy tim (P) - Cận lâm sàng: ·        Tăng PaCO2 trong khi thức >45mmHg ·        Giảm O2 trong khi thức và ngủ: SaO2 < 90% ·        Tăng PaCO2 trong lúc ngủ >10mmHg ·        Toan hô hấp trong lúc ngủ : pH<7,3 ·        Mất bảo hòa HbO2 kéo dài ban đêm ·        Polysomnography có OSA hay giảm thông khí 2.      Điều trị: Hỗ trợ thông khí và điều trị nội khoa đồng thời. Sử dụng O2 có thể kéo dài thời gian ngưng thở và tăng toan hô hấp. Lợi tiểu và trợ tim giúp giảm xung huyết phổi (P). Điều trị chọn lựa là thông khí không xâm lấn ban đêm qua mask mũi hay mũi miệng làm: Ø      Cải thiện giảm O2 nhưng tăng CO2 máu ban ngày và ban đêm, Ø      Thuyên giảm sự đứt đoạn giấc ngủ, Ø      Giúp cơ hô hấp nghỉ ngơi, Ø      Giảm sự tăng áp phổi và cải thiện chức năng thất (P), Ø      Giảm buồn ngủ ban ngày, Ø      Tăng sức lực, Ø      Giảm nhức đầu buổi sáng.  Bệnh nhân tăng CO2 nặng, VE nên tăng dần qua nhiều đêm để tránh giảm nhanh PaCO2 và gây kiềm chuyển hóa. 3.      Chương trình thông khí không xâm lấn ban đêm ở  bệnh nhân giảm thông khí do béo phì: - Khởi động: Lưu lại bệnh viện 4-5 ngày để điều chỉnh thông khí ban đêm. Tập thích nghi với mask Có thể kẹp môi để giữ miệng kín. - Các parameters  cho thông khí theo chu kỳ thể kích ·        Mode thở: Assist/control, IMV, có thể thêm áp suất ·        Vt: 10ml/kg. bệnh nhân béo phì >100kg: 5-7ml/kg ·        Nhịp thở:Bắt đầu 12l/phút. Điều chỉnh nhịp và Vt để đạt PaCO2 40-50 mmHg trong lúc thức. ·        FiO2: bệnh nhân PaO2 bình thường: FiO2 21% thường đủ. Duy trì SaO2 >92%. - Theo dõi thông khí mũi: + V thở ra: theo lý thuyết bằng Vt, nhưng có hở ở hệ thống nên dùng V thở ra thường + Tăng Vt đến khi V thở ra bằng Vt mong muốn. + SaO2: giữ SaO2 ≥ 92% + PaCO2: Ø      Cần 1 đường động mạch. Ø      KMĐM cần kiểm tra thường kỳ trong lúc ngủ mỗi 2giờ để xác định PaCO2 và điều chỉnh thông khí thích hợp . B.  Ngưng thở trung ương (Central Sleep Apnea): - Thường kết hợp với bệnh thần kinh (hội chứng shy-drager), nhược cơ, rối loạn chức năng thần kinh tự động, bệnh thần kinh cơ, sốt bại liệt thể hành tuỷ, nhồi máu thân não và viêm não, và các bệnh có giảm thông khí mãn và người mới tiếp xúc với  độ cao. Người già có thể bị CSA mà không có bệnh thần kinh rõ rệt. - Lâm sàng: thay đổi từ ngủ ngày đến tăng áp động mạch phổi giai đoạn cuối và suy tim phải. - Chẩn đoán: đo polysomnography suốt đêm: ngưng thở nhưng không cử động ngực và bụng. Ngưng thở →  giảm O2, tăng CO2 và toan máu. - Điều trị: + CPAP không hiệu quả vì đường thở không bị tắt. + Điều trị chọn lựa: Thông khí áp lực có chu kỳ với hệ thống hai áp lực . + Acetazolamide không hiệu quả đối với CSA thông thường nhưng hiệu quả với CSA kết hợp độ cao. C.  Hội chứng tăng sức cản đường hô hấp trên (Upper-airway Resistance Syndrome): - UARS đặc trưng bởi các khoảng thức tái đi tái lại do tăng sức cản đường hô hấp trên, (ngáy tăng dần) gây hậu quả ngủ ngày. - Sự đứt đoạn giấc ngủ ở bệnh nhân ngáy không ngưng thở là yếu tố nguy cơ của tăng HA. - Chẩn đoán: chỉ số thức liên quan tới ngáy >15 lần /giờ là chẩn đoán (+). - Điều trị: CPAP qua mũi. Điều trị khác: giải phẫu chỉnh hình răng vòm hầu… D.  Sự bộc phát các bệnh tim mạch trong lúc ngủ: - HPQ, COPD, mạch vành, suy tim xung huyết thường bộc phát về đêm. - 2/3 HPQ có co thắt phế quản về đêm, nguyên nhân không rõ. Các cơn này không liên quan đến giai đoạn giấc ngủ và cai máy thở cần cẩn thận vào ban đêm. - COPD: giảm O2 máu, đặc biệt nặng/REM. PaCO2 tăng/REM > NREM. - RLNT, TMCT cũng là vấn đề ở bệnh nhân COPD. Điều trị O2 làm phục hồi các bất thường về tim mạch này. - Bệnh nhân đau ngực về đêm nên lưu ý đến NMCT thường xảy ra từ 6-12 giờ đêm. - Không có mối liên quan giữa RLN thất và giai đoạn giấc ngủ. - Bệnh nhân suy tim xung huyết có tỷ lệ cao nhịp thở bị rối loạn khi ngủ. + Yếu tố nguy cơ chủ yếu là độ suy thất (T). RDI trung bình khoảng 44 lần /h.  + Ngưng thở chủ yếu thuộc trung tâm và kết hợp với RLN thất. + Nghiên cứu: theophylline cải thiện rối loạn thở trên bệnh nhân CHF bằng cách giảm số lần ngưng thở và thời gian mất bảo hòa Hb02 . + Cheyne Stokes thường gặp trong bệnh nhân CHF xảy ra chủ yếu ở giai đoạn NREM 1 và 2 và không có trong giai đoạn D hay REM. + Sự không điều hòa hô hấp làm gián đoạn giấc ngủ (giảm thời gian ngủ tổng cộng, giảm thời gian ngủ D và nhiều lần thức giấc). + CPAP có thể có hiệu quả ở bệnh nhân thở Cheyne Stokes và CHF.