Cập nhật hướng dẫn WHO 2010

1. WHO guidelines 2010

Cả 3 guidelines, người lớn, nhi, và phụ nữ có thai, đều được updated

Nhìn chung, chiều hướng là điều trị sớm hơn

Phác đồ khuyến cáo thiên về thuốc có ít tác dụng phụ lâu dài, hơn là thuốc có giá thành rẻ

Phác đồ bậc 1 tiến gần đến phác đồ các nước phát triển, nhưng phác đồ bậc 2 thì vẫn còn rất hạn chế

Tiêu chuẩn đổi sang bậc 2 không thay đổi ngoại trừ mức VL

Tiêu chuẩn đổi sang bậc 2 cho nhi rất bảo thủ, nếu theo hướng dẫn này thì quá trễ

2. Điều trị ARV – khi nào thì bắt đầu

2010 ART guideline

- GĐLS 1,2
CD4 nhỏ hơn hoặc bằng 350 cell/mm3

- GĐLS 3,4 không cần biết CD4

2009 MOH guideline

- GĐLS 1,2, CD4 nhỏ hơn hoặc bằng 250 cell/mm3

- GĐLS 3, CD4 nhỏ hơn hoặc bằng 350 cell/mm3. GĐLS 4, không cần biết CD4

3. Dùng thuốc ARV nào

Quần thể                        2010 WHO guideline                        2009 MOH guideline           

Chưa uống ARV             NRTI ưu tiên chuyển từ D4T            AZT/D4T+3TC+NVP/EFV
                                    Sang AZT hoặc TDF                        TDF+3TC+NVP/EFV
                                    AZT+3TC+EFV/NVP
                                    TDF+3TC+EFV/NVP

Phụ nữ mang thai           AZT ưu tiên, TDF chấp nhận được         AZT+3TC+NVP
                                     EFV có thể dùng trong 6 tháng cuối      AZT+3TC+EFV(6 tháng cuối)
                                     NVP ok dùng ở CD4 250-350          AZT+ 3TC+LPV/r nếu CD4 250-350

Đồng nhiễm HIV/TB       Nên bắt đầu ARV trong 8 tuần đầu          AZT/TDF+3TC+EFV
                                    điều trị lao(không còn phụ thuộc CD4)


Đồng nhiễm HIV/HBV     TDF+3TC+NNRTI                                  AZT/d4T+3TC+EFV
                                                                                                      AZT/d4T+3TC+NVP


4. 2nd line ART  
Quần thể                          2010 WHO guideline                      2009 MOH guideline

Chưa uống ARV          Nếu dùng D4T hoặc AZT trong       ABC+DDI or TDF+ABC or
                                       phác đồ 1:                                          DDI+3TC or TDF+3TC(+/- AZT)
                                       TDF+3TC+ATV/r or LPV/r
                                       Nếu dùng TDF trong phác đồ 1:      +ATV/r or FPV/r or IDV/r or
                                       AZT+3TC+ATV/r or LPV/r                 LPV/r or SQV/r

Phụ nữ mang thai                    Như trên                                Như trên + LPV/r or NFV or
                                                                                                   SQV/r

Đồng nhiễm HIV/TB     Nếu ritabufin có sẵn (150mg 3x/tuần):      NRTIs+LPV/r
                                        ARV như trên.                                            400mg/400mg 2x/day
                                        Nếu ritabufin không có sẵn: NRTIs+                
                                        LPV/r or SQV/r with RTV
                                        LPV/r 400mg/400mg 2x/day or
                                        LPV/r 800mg/200mg or
                                        SQV/r 400mg/400mg 2x/day

Đồng nhiễm HIV/HBV  AZT+TDF+3TC+ATV/r or LPV/r        Không có chỉ định cụ thể  

5. Khi nào thì thay đổi phác đồ 1

WHO 2010
VL > 5000 cps/ml
Tiêu chuẩn lâm sàng và miễn dịch không đổi

MOH 2009:
same

6. Phác đồ bậc 3

PI (ức chế protease):
Darunavir (boosted) - Prezista®

NNRTI (ức chế men sao chép ngược):
Etravirine - Intelence®

Integrase inhibitor (ức chế tích hợp):
Raltegravir - Isentress®

7. Điều trị ARV cho trẻ sơ sinh và trẻ em

Nhấn mạnh chẩn đoán sớm:
- Lúc 4-6 tuần tuổi, bằng xét nghiệm vi rút
- HIV DNA, RNA
- P24 Ag siêu nhạy  (ultrasensitive p24)
*: không ngưng bú để xét nghiệm

Nhấn mạnh điều trị sớm:
- <2 tuổi: bắt đầu ARV (<1 tuổi: strong rec, 1-2 tuổi: conditional)
- Từ 2-5 tuổi: CD4≤25% hoặc ≤750
- ≥5 years: CD4 ≤350
- GĐLS WHO 3 hoặc 4
- Bất cứ trẻ nào <18 tháng chẩn đoán HIV theo tiêu chuẩn lâm sàng

8. Nhấn mạnh điều trị sớm:
WHO:
<2 tuổi: bắt đầu ARV (<1 tuổi: strong rec, 1-2 tuổi: conditional)
Từ 2-5 tuổi: CD4≤25% hoặc ≤750
≥5 years: CD4 ≤350
GĐLS WHO 3 hoặc 4
Bất cứ trẻ nào <18 tháng chẩn đoán HIV theo tiêu chuẩn lâm sàng

MOH:
<1 tuổi: bắt đầu ARV
Từ 1-3 tuổi: CD4≤20% hoặc ≤750
Từ 3-5 tuổi: CD4≤15% hoặc ≤350
Từ ≥5 tuổi: CD4 ≤200
GĐLS WHO 3* hoặc 4

    *ngoại trừ lao, LIP, BSDL, giảm tiểu cầu

9. Điều trị ARV ở trẻ em

Phác đồ bậc 1:
AZT/ABC/D4T + 3TC + NVP hoặc EFV nếu >3 tuổi, >10kg
NRTIs + LPV/r nếu phơi nhiễm NVP trong DPLTMC

Phác đồ bậc 2:
AZT/3TC hoặc ABC/3TC + LPV/r
    (ABC+DDI hoặc AZT+DDI trở thành phối hợp NRTI thay thế)

10. Tiêu chuẩn thất bại điều trị

Sau ít nhất 24 tuần điều trị ARV
Lâm sàng:
Bệnh GĐLS 3, 4
Miễn dịch: Từ 2-5 tuổi:  
CD4 < 200 or CD4% < 10
5 tuổi trở lên:
CD4 < 100
Vi rút:
VL > 5000 cps/ml

11. Lao và ARV

Trẻ nhiễm lao nên được điều trị ARV càng sớm càng tốt, trong 2-8 tuần sau khi đt lao
Phác đồ:
< 3 tuổi, < 10 kg
3 NRTI hoặc 2NRTI + NVP
> 3 tuổi, > 10 kg
2NRTI + EFV
Bậc II: LPV/RTV tỷ lệ 1:1
Dự phòng INH cho tất cả trẻ có tiếp xúc với lao, và trẻ HIV không có lao thể hoạt động (trừ trẻ sơ sinh), 6 tháng

12. Dinh dưỡng

Cân nặng và chiều cao ở mỗi lần khám
Trẻ có bệnh mãn tính hoặc suy dinh dưỡng cần được cung cấp thêm 25-30% năng lượng
SDD nặng: 50-100% năng lượng
1 recommended daily allowance of micronutrients
Trẻ 6-59 tháng: 1 liều cao vit A mỗi 6 tháng
Trẻ bị tiêu chảy nên được cung cấp zinc
Mẹ nên cho bú hoàn toàn trong 6 tháng, sau đó theo hướng dẫn chung.